Пластика митрального клапана

Пластика митрального клапана

Пластика митрального клапана

Пластика митрального клапана – пластическая реконструкция двустворчатого клапана между левым предсердием и желудочком при его пролапсе с помощью биологических или искусственных материалов.

Целью пластической коррекции является устранение митральной регургитации путем восстановления запирательной функции митрального клапана. Пластика митрального клапана может заключаться в ушивании его задней створки или подшивании хорд на переднюю створку.

Общепринято заканчивать пластику митрального клапана аннулопластикой – укреплением створки с помощью опорных колец. Пластика митрального клапана выполняется при отсутствии кальцификации и фиброзного изменения его створок.

Пластика митрального клапана – пластическая реконструкция двустворчатого клапана между левым предсердием и желудочком при его пролапсе с помощью биологических или искусственных материалов. Целью пластической коррекции является устранение митральной регургитации путем восстановления запирательной функции митрального клапана.

Пластика митрального клапана может заключаться в ушивании его задней створки или подшивании хорд на переднюю створку.

Общепринято заканчивать пластику митрального клапана аннулопластикой – укреплением створки с помощью опорных колец. Пластика митрального клапана выполняется при отсутствии кальцификации и фиброзного изменения его створок.

Цель хирургической пластики митрального клапана – сохранить его нативную структуру, восстановить биомеханику и естественную запирательную функцию клапанного аппарата.

При наличии анатомических предпосылок пластика митрального клапана является альтернативой протезированию и позволяет исключить последующую неизбежную антикоагулянтную терапию при имплантации механического протеза либо риска разрушения биологического импланта.

В современной кардиохирургии для пластики митрального клапана используются методы пластики хорд, вальвулопластики край в край, увеличения поверхности задней створки с помощью ауто- или ксенозаплаты, аннулопластики и др. В процессе пластики митрального клапана применяются различные пластические конструкции – искусственные опорные полукольца и кольца (гибкие, полужесткие, жесткие), биологические материалы (ткани перикарда) и др.

Для определения показаний к пластике митрального клапана проводится ЭКГ, трансторокальная и чреспищеводная ЭхоКГ.

Эхокардиография способствует определению характера патологии клапана (вследствие инфекционного эндокардита, миксоматозной дегенерации и др.

), оценке выраженности внутрисердечных гемодинамических нарушений (степени и характера регургитации). При невозможности выполнения реконструктивной пластики митрального клапана прибегают к его протезированию.

Показания

При анализе показаний к пластике митрального клапана учитываются клинические и эхокардиографические данные, факторы риска.

Пластика митрального клапана выполняется при растяжении фиброзного кольца, пролапсе створок, разрыве хорды, инфекционном эндокардите.

Основные функциональные критерии пластики митрального клапана отражены в рекомендациях Европейского кардиологического общества. Пластика митрального клапана показана:

  • пациентам, имеющим выраженную митральную недостаточность в сочетании с II-IV функциональным классом ХСН и сохранной функцией ЛЖ (при фракции выброса > 60% и конечно-систолическом размере < 45 мм) либо умеренной/небольшой дисфункцией ЛЖ;
  • пациентам, имеющим выраженную митральную недостаточность и значительную дисфункцию ЛЖ (при фракции выброса 55 мм) с высокой вероятностью сохранности хорд;
  • бессимптомным пациентам с сохранной функцией ЛЖ (при фракции выброса > 60% и конечно-систолическом размере < 45 мм) при наличии мерцательной аритмии и возможно – легочной гипертензии (при систолическом давлении в ЛА > 50 мм рт. ст. без нагрузки и >60 мм рт.ст. с нагрузкой);
  • бессимптомным пациентам, имеющим незначительную дисфункцию ЛЖ (при фракции выброса ≥50-60% и конечно-систолическом размере 45-55 мм).

Варианты пластики

Целью пластики митрального клапана служит достижение герметичного смыкания створок на уровне левого атриовентрикулярного отверстия.

Оптимальным доступом при различных вариантах пластики митрального клапана является стернотомия или переднебоковая торакотомия. В ходе пластики митрального клапана применяется гипотермическое ИК и фармакохолодовая кардиоплегия.

После интраоперационного исследования клапана определяются технические приемы его пластической реконструкции.

При определении пролапса задней створки пластика митрального клапана заключается в резекции его створки и пликации фиброзного кольца.

В этом случае производится выделение поврежденной хорды на задней створке и иссечение средней части задней створки вплоть до фиброзного кольца.

Затем выполняется пликация (уменьшение) фиброзного кольца с помощью двух швов на прокладках. Края иссеченной створки сшиваются и подшиваются к опорному полукольцу.

В случае пролапса передней створки пластика митрального клапана может быть выполнена путем перемещения здоровой хорды с другой створки или путем протезирования хорды. В первом случае используют хорду с задней створки, которую переносят и закрепляют на свободном крае пролабирующей передней створки.

Реконструкция задней створки осуществляется как после ее резекции. Искусственные хорды для пластики передней створки митрального клапана изготавливаются из политетрафторэтиленовых нитей.

Петля из нитей одним концом укрепляется за верхушку папиллярной мышцы, другим – за свободный край пораженной створки и тем самым удерживает ее.

При кальцинозе фиброзного кольца или его поражении эндокардитом также возможна пластика митрального клапана.

Реконструкция клапана будет включать аккуратное удаление кальциевых конгломератов и пластику митральной створки перикардиальной заплатой. Общепринято заканчивать пластику митрального клапана аннулопластикой.

Аннулопластика может заключаться в подшивании жесткого или эластичного опорного кольца либо сужении размеров кольца с помощью швов (шовная аннулопластика).

Наилучшие результаты аннулопластики достигаются при использовании опорного полукольца Карпантье. Кольцо для пластики митрального клапана подбирается таким образом, чтобы створка клапана полностью закрывала его просвет. Полукольцо накладывается и подшивается П-образными швами по периметру фиброзного кольца таким образом, чтобы его разомкнутая часть была обращена к передней створке.

При расщеплении створок в качестве метода пластики митрального клапана используется вальвулопластика – сшивание краев дефекта по длине. При значительном диастазе краев створки вшивается полоска аутоперикарда.

При удлинении хорды пластика митрального клапана включает укорочение хорды на требуемую длину и ее погружение в сосочковую мышцу.

При удлинении сосочковой мышцы производится ее частичное вшивание в стенку желудочка через разрез у основания папиллярной мышцы.

В случае ограниченной подвижности створок пластика митрального клапана может заключаться в комиссуротомии или пересечении вторичных хорд, ограничивающих мобильность створок.

Укороченные или утолщенные хорды удлиняют, произведя продольное расщепление головки папиллярной мышцы и разделение межхордальных сращений.

При парашютообразном клапане выполняется аннулопластика с продольным расщеплением сосочковой мышцы для образования двух ее головок с задней и передней группой хорд.

У части пациентов, имеющих множественные анатомические дефекты митрального клапана, пластика проводится с использованием ряда приемов. При невозможности сохранения створок собственного клапана вопрос решается в пользу протезирования митрального клапана.

Осложнения

В целом пластика митрального клапана предпочтительнее операции протезирования в связи с меньшей операционной летальностью (1-4%), отсутствием отдаленных осложнений в виде ТЭЛА, кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии, дегенерации протеза.

В случае пластики митрального клапана сохраняется нативный клапанный аппарат и сосочковые мышцы, не страдает функция левого желудочка.

Неблагоприятные последствия после пластики митрального клапана развиваются в случае отрыва хорды от створки, прорезывания швов при шовной пластике, недостаточности перикардиальной заплаты, стенозе, инфекционном эндокардите, миксоматозной дегенерации клапана.

Стоимость пластики митрального клапана в Москве

Данное хирургическое вмешательство выполняется в кардиологических отделениях крупных столичных клиник и специализированных центрах, имеет высокую стоимость. Цена пластики митрального клапана в Москве определяется особенностями операции.

При ценообразовании учитывается доступ (переднебоковая торактомия, стернотомия), вариант пластики и характер используемых пластических конструкций (искусственные, биологические). На стоимость влияет квалификация кардиохирурга, организационно-правовой статус лечебного учреждения, наличие дополнительного сервиса.

При увеличении срока госпитализации, развитии осложнений суммарные расходы на лечение возрастают.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/treatment/mitral-valve/plasty

Пластика митрального клапана :: описание, клиники

Пластика митрального клапана

 Название: Пластика митрального клапана.

Пластика митрального клапана

 Ремонт митрального клапана. Пластическая реконструкция двустворчатого клапана между левым предсердием и желудочком во время его выпадения с использованием биологических или искусственных материалов.

Целью пластической коррекции является устранение митральной регургитации путем восстановления запирательной функции митрального клапана. Пластический митральный клапан может быть при закрытии его задних створок или шнуров на переднем острие.

Общепринято прекращать восстановление митрального клапана аннулопластикой – укреплением листа с помощью опорных колец. Ремонт митрального клапана проводится при отсутствии кальцификации и фиброзных изменений в его створках.

 Цель хирургического восстановления митрального клапана состоит в том, чтобы сохранить его естественную структуру, восстановить биомеханику и естественную функцию запирательного аппарата клапана. При наличии анатомических предпосылок пластики митрального клапана он является альтернативой протезированию и исключает последующую неизбежную антикоагулянтную терапию для имплантации механического протеза или риск разрушения биологического имплантата.  В современной кардиохирургии для восстановления митрального клапана используются методики восстановления хорды, вальвулопластика от края до края, увеличение заднего бугра с помощью авто- или ксеноза, аннулопластика и т. Д. В процессе пластики митрального клапана используются различные пластические структуры – искусственные опорные полукольца и кольца (гибкие, полужесткие, жесткие), биологические материалы (ткани перикарда) и т. Д. ;

 Для определения показаний к восстановлению митрального клапана проводится ЭКГ, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография.

Эхокардиография помогает определить характер патологии клапана (вследствие инфекционного эндокардита, миксоматозной дегенерации и т. Д.

), Оценить степень выраженности внутрисердечных нарушений гемодинамики (степень и характер регургитации). Если ремонт реконструктивного митрального клапана невозможен, используется протез.

Пластика митрального клапана  При анализе показаний для митрального налета, клинических и эхокардиографических данных учитываются факторы риска. Ремонт митрального клапана выполняется путем растяжения фиброзного кольца, выпадения клапана, разрыва пуповины и инфекционного эндокардита. Основные функциональные критерии восстановления митрального клапана отражены в рекомендациях Европейского общества кардиологов. Ремонт митрального клапана показан:  • пациенты с митральной недостаточностью, выраженной в связи с ХСН функционального класса II-IV и неповрежденной функцией ЛЖ (с фракцией выброса 60% и законченной систолической частотой.  • пациенты с выраженной митральной недостаточностью и значительной дисфункцией левого желудочка (с фракцией выброса 55 мм) с высокой вероятностью сохранения пуповины;  • бессимптомные пациенты с неповрежденной функцией левого желудочка (с фракцией выброса 60% и систолическим размером курса 50 мм Ст. Без нагрузки и 60 мм с нагрузкой);

 • бессимптомные пациенты с незначительной дисфункцией левого желудочка (с фракцией выброса ≥50-60% и законченным систолическим размером 45-55 мм).

 Целью митрального клапана является получение герметичного уплотнения клапанов на левом предсердно-желудочковом отверстии. Оптимальным доступом для различных типов восстановления митрального клапана является стернотомия или переднелатеральная торакотомия. ИК и гипотермию и холодную лекарственную кардиоплегию используют при бляшке митрального клапана. После интраоперационного обследования клапана определены методики его пластической реконструкции.  Когда определяется выпадение задней створки пластика митрального клапана, оно заключается в резекции клыка и складки фиброзного кольца. В этом случае поврежденный шнур на задней бугорке извлекается, а центральная часть задней бугорка сводится к фиброзному кольцу. Затем выполняется сгибание (восстановление) волокнистого кольца с использованием двух швов на прокладках. Края вырезанного листа сшиты и скреплены к опорному кольцу.  В случае выпадения переднего лоскута пластика митрального клапана может быть выполнена путем перемещения здорового аккорда с другого листа или с помощью протеза. В первом случае используйте хорду из заднего бугорка, которая транспортируется и фиксируется на свободном крае выпавшего переднего бугорка. Реконструкция заднего бугорка выполняется после резекции. Искусственные нити для пластиков передней створки митрального клапана изготовлены из политетрафторэтиленовой проволоки. Петлевая петля на одном конце укреплена кончиком папиллярной мышцы, а другой – свободным краем пораженного листа и таким образом удерживает его.  В случае кальцификации фиброзного кольца или его поражения при эндокардите также возможно восстановление митрального клапана. Реконструкция клапана будет включать тщательное удаление конгломератов кальция и митральную пластику с перикардиальным пластырем. Обычно принято завершать пластику митрального клапана аннулопластикой. Аннулопластика может включать в себя рубчик кольцо жесткой или упругой опоры или уменьшать размер с швами (аннулопластика швом).  Наилучшие результаты аннулопластики получены при использовании полукольца Carpentier Кольцо для пластической хирургии митрального клапана выбрано так, чтобы лист клапана полностью покрывал его просвет. Полукольцо наложено и сшито U-образными швами по периметру кольца, так что его открытая часть повернута к переднему клапану.  При расщеплении бугорков вальвулопластика используется как метод изготовления пластиков митрального клапана, при котором края дефекта сшиваются по всей длине. При значительном диастазе краев острого изгиба накладывают аутоперикард. Удлинение пластического митрального пояса сопровождается укорочением хорды до необходимой длины и введением его в папиллярную мышцу. Когда папиллярная мышца удлиняется, она частично вводится в стенку желудочка через разрез у основания папиллярной мышцы.  При ограниченной подвижности митрального клапана пластиковый митральный клапан может представлять собой комиссуротомию или пересечение минорных сухожилий, которые ограничивают подвижность клапанов. Укороченные или утолщенные сухожилия удлиняются, что приводит к продольному расщеплению головки папиллярных мышц и разделению межкордовых спаек. В парашютном лоскуте проводится аннулопластика, при которой папиллярная мышца продольно расщепляется, образуя две головы с задней и передней группами сухожилий.

 У некоторых пациентов с множественными анатомическими дефектами митрального клапана пластическая хирургия выполняется с использованием различных методов. Если клапан клапана не может быть поддержан, проблема решается в пользу митрального протеза клапана.

 В целом, восстановление митрального клапана предпочтительнее протезной хирургии, так как снижается оперативная смертность (1-4%) и не возникает долгосрочных осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение во время антикоагулянтной терапии и дегенерация протеза.

В пластике митрального клапана, нативного клапанного аппарата и папиллярных мышц функция левого желудочка не нарушается.

Побочные эффекты после восстановления митрального клапана включают отрыв сухожилий от листа, ушивание шва, перикардиальную недостаточность, стеноз, инфекционный эндокардит, миксоматозную дегенерацию клапана.

КлиникаЦенаТелефон
НИИ СП им. И.И. Джанелидзе г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3 лит. Ам. Бухарестская+7(812) 384..показать+7(812) 384-46-30+7(812) 705-23-01
ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко г. Москва, Госпитальная пл., д. 3м. Бауманская+7(495) 974..показать+7(495) 974-18-88+7(499) 263-53-00+7(499) 263-54-01
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6м. Площадь Ленина+7(812) 292..показать+7(812) 292-34-35+7(812) 292-32-86
Госпиталь Одинцово г. Одинцово, ул. Маршала Бирюзова, д. 1м.+7(495) 152..показать+7(495) 152-58-90+7(498) 777-11-03+7(498) 777-11-00
КБ №119 г. Москва, Химки, мкр-н Новогорскм. Пятницкое шоссе+7(499) 519..показать+7(499) 519-39-17+7(495) 575-62-68+7(495) 575-61-95+7(495) 575-60-63
НМХЦ им. Пирогова на Нижней Первомайской 70 г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70м. Первомайская+7(499) 464..показать+7(499) 464-03-03
ЦКБ УДП РФ г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 15м. Крылатское+7(495) 530..показать+7(495) 530-01-11
КБ МГМУ им. Сеченова г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1м. Спортивная+7(499) 248..показать+7(499) 248-75-25
Городская Мариинская больница на Литейном г. Санкт-Петербург, Литейный пр-т, д. 56м. Маяковская+7(812) 605..показать+7(812) 605-03-03+7(812) 275-74-65+7(812) 777-69-19
Институт хирургии им. А.В. Вишневского г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27м. Серпуховская+7(495) 236..показать+7(495) 236-70-12+7(495) 237-65-96+7(499) 236-15-71
РКНПК (кардиоцентр им. А. Л. Мясникова) г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15ам. Крылатское+7(495) 149..показать+7(495) 149-07-17+7(495) 414-69-90+7(495) 414-68-17+7(495) 414-69-75
ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Оптиков г. Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54м. Старая Деревня+7(812) 339..показать+7(812) 339-39-39+7(812) 607-59-00+7(981) 758-89-80
ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Ак. Лебедева г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2м. Площадь Ленина+7(812) 339..показать+7(812) 339-39-39+7(812) 607-59-00+7(981) 758-89-80
Клиника имени Петра Великого г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр-т, д. 47м. Академическая+7(812) 303..показать+7(812) 303-50-60+7(812) 303-50-00
Клиника им. Э.Э.Эйхвальда г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41м. Чернышевская+7(812) 303..показать+7(812) 303-50-50+7(812) 303-50-00
Клиническая больница УДП РФ на Лосиноостровской г. Москва, ул. Лосиноостровская, д. 45м. Бульвар Рокоссовского+7(499) 519..показать+7(499) 519-37-04+7(495) 620-81-20+7(499) 167-03-94
Морозовская детская больница (ДГКБ) г. Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9м. Октябрьская+7(495) 959..показать+7(495) 959-88-00+7(495) 959-88-03+7(495) 959-88-30+7(499) 764-56-80
ГКБ им. С.С. Юдина в Коломенском проезде г. Москва, Коломенский пр-д, д. 4м. Каширская+7(499) 612..показать+7(499) 612-45-66
ФМИЦ им. В.А. Алмазова г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2м. Удельная+7(812) 702..показать+7(812) 702-37-06+7(812) 702-37-03+7(812) 702-51-91
НИИ педиатрии на Ломоносовском проспекте г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1м. Университет+7(495) 967..показать+7(495) 967-14-20+7(499) 134-03-45+7(499) 134-08-39+7(495) 967-14-20
ГКБ им. В.В. Вересаева на Лобненской г. Москва, ул. Лобненская, д. 10м. Алтуфьево+7(495) 011..показать+7(495) 011-02-36+7(499) 976-07-19+7(495) 181-10-81
Клиника СПб ГПМУ г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2м. Выборгская+7(812) 542..показать+7(812) 542-93-57+7(812) 248-18-40+7(812) 295-46-23+7(812) 295-40-31
ГКБ им. С.П. Боткина г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 5м. Беговая+7(495) 945..показать+7(495) 945-00-45+7(499) 762-62-85+7(499) 762-62-86+7(495) 945-35-19

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: //kiberis.ru/?p=88549

Недостаточность митрального клапана – пластика или замена?

Пластика митрального клапана

Недостаточность митрального клапана проявляется забросом (регургитацией) крови в левое предсердие из левого желудочка при каждом его сокращении. Это перегружает левые отделы сердца, вызывает сердечную недостаточность, опасные аритмии и требует обязательного лечения. Тактика зависит от многих факторов:

  • степени недостаточности клапана, определяемой объемом остаточной крови в левом предсердии и объемом крови, выталкиваемой левым желудочком в аорту;
  • структурных изменений сердца;
  • выраженности сердечной недостаточности, наличия аритмии и других осложнений;
  • возраста;
  • характера сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента.

Недостаточность митрального клапана может длительно находиться в стадии компенсации, поддерживаемой консервативными методами.

Однако хирургическое лечение, направленное на восстановление функции митрального клапана, является основным методом, и показано пациентам, имеющим II-IV степени его недостаточности.

Причем лучшие результаты имеют операции, выполненные до развития выраженной левожелудочковой дисфункции.

Изменения клапанного аппарата и его функций при недостаточности митрального клапана могут иметь разный характер:

  • миксоматозная дегенерация, проявляющаяся уплотнением и утолщением створок, из-за чего затрудняется их плотное смыкание во время сокращения левого желудочка;
  • ишемическая митральная регургитация, возникающая у пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

В отношении недостаточности, вызванной миксоматозной дегенерацией митрального клапана, все кардиохирургические школы мира единодушны – необходимо использовать все возможности для пластики клапана, имеющей несомненные преимущества перед протезированием:

  • отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии;
  • меньшая вероятность повторных операций – через 15 лет в них нуждается не более 8% пациентов;
  • низкий риск эндокардита;
  • отсутствие рисков протезозависимых осложнений, например, тромбоза имплантата;
  • послеоперационная летальность не выше 1,5%, при протезировании – до 2,2%;
  • более низкая отдаленная летальность;
  • лучшее сохранение функции левого желудочка;
  • более высокие ближайшие и отдаленные результаты;
  • лучшее качество жизни;
  • меньшая частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистой патологии.

Единственный минус пластики митрального клапана у пациентов с миксоматозной дегенерацией – она не исключает прогрессирования дегенеративного процесса.

Результаты реконструктивной пластики митрального клапана

Через  1 годЧерез 5 летЧерез 10 летЧерез 15 лет
Выживаемость98%94%85%76%
Свобода от повторной операции98%97%95%92%

Что касается недостаточности митрального клапана ишемического происхождения, соотношение преимуществ и недостатков пластики и протезирования клапана несколько иное. Выживаемость пациентов и восстановление структуры левого желудочка существенно не отличаются, в остальном есть значимые различия:

ХарактеристикиПластикаПротезирование
частота рецидивов через 2 года5-59% в зависимости от квалификации хирургаменее 4%
сердечная недостаточность через 2 года24%15%
частота госпитализаций в кардиологическое отделение48%32%

Пластика митрального клапана представляет значительные технические трудности и часто доступна только ведущим специалистам лучших кардиоцентров мира. В их числе:

  • Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме под руководством профессора Даниэля Битрана;
  • Немецкий кардиоцентр в Берлине.

Здесь выполняются сложные многокомпонентные реконструктивные вмешательства в случаях, когда большинство других кардиохирургов могут предложить только протезирование клапана. В ходе пластики проводится:

  • укорочение хорд;
  • протезирование хорд специальными нитями при отрыве их от створки;
  • разные варианты резекции створок клапана;
  • имплантация опорных колец;
  • шовная пластика;
  • сближение папиллярных мышц;
  • одномоментная радиочастотная абляция в случае фибрилляции предсердий;
  • транскатетерная операция без вскрытия грудной клетки и аппарата искусственного кровообращения по имплантации зажима митрального клапана для пациентов преклонного возраста с высоким хирургическим риском;
  • контроль эффективности операции с помощью трехмерной чреспищеводной Эхо-КГ.

В редких случаях, когда пластика невыполнима, специалисты Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецкого кардиоцентра в Берлине проводят протезирование митрального клапана с обязательным сохранением подклапанных структур, что обеспечивает долгосрочное поддержание функции левого желудочка.

В выводах по результатам всех крупных отечественных и международных исследований, касающихся хирургической коррекции недостаточности митрального клапана, оцениваются не только преимущества и недостатки разных хирургических методик.

Везде подчеркивается ведущая роль кардиохирургов, уровень их квалификации и опыта в отношении операций на митральном клапане, возможности клиник в обеспечении комплексного, индивидуального подхода к каждому пациенту, их оснащения передовой диагностической и операционной аппаратурой.

Например, необходимость в повторной операции после неудачной пластики возрастает ежегодно на 2-3%.

В большинстве специализированных отечественных и рядовых зарубежных клиник предпочтительная для большинства пациентов пластика митрального клапана выполняется только в 30-50% случаев, а в остальных проводится протезирование.

В то же время в Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецком кардиоцентре в Берлине пластика клапана выполняется более чем в 95% случаев, а протезирование – в 5% с лучшими ближайшими и отдаленными результатами, по данным многоцентрового анализа.

Источник: //mednavigator.ru/articles/nedostatochnost-mitralnogo-klapana-plastika-ili-zamena.html

Пластика митрального клапана — показания и противопоказания, виды операций

Пластика митрального клапана

Еще несколько десятилетий назад порок сердца считался смертельным приговором. Большинство пациентов не доживало и до сознательного возраста с такой болезнью. Однако медицина не стоит на месте и позволяет спасти все больше людей. Пластика митрального клапана дает возможность вылечить 90-95% больных этим недугом. При этом послеоперационная смертность не превышает и 1%!

Причины болезни

Митральный клапан находится между левым желудочком и левым предсердием. Он отвечает за одностороннее протекание крови межу этими камерами.

Однако иногда случается так, что ток крови замедляется из-за сужения выходного отверстия, что в медицине известно как стеноз.

Или же клапанный аппарат перестает смыкаться до конца, что приводит к недостаточному выбросу крови (недостаточность клапана).

Причинами этих отклонений служат:

  • инфекционные заболевания,
  • атеросклероз,
  • травмы сердца,
  • ревматизм.

Отметим, что ревматизм становится причиной развития болезни в 80%.

Данные нарушения здоровья приводят к тому, что две створки срастаются или утолщаются и препятствуют нормальному току крови.

Плюсы и минусы операции

Оперативное вмешательство на митральном клапане проводится двумя путями.

  1. Протезирование и наложение швов при дилатации клапанного кольца.
  2. Пластика створок при неполной их работе.
  3. Коррекция при ограниченной подвижности створок.

Хирургическое вмешательство любого вида практически не имеет негативных последствий. опасность состоит в осложнениях после операции, проводимой на открытом сердце. Однако данный риск сведен к десятым долям процента.

А вот преимуществ у операции очень много.

К ним относится:

  • практически нулевая возможность возникновения тромбоэмболических или инфекционных осложнений,
  • практически стопроцентное выздоровление и выживаемость пациентов,
  • ненадобность в пожизненном приеме антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов,
  • пропадание симптомов хронических заболеваний сердца,
  • увеличение продолжительности жизни.

Показания и противопоказания для оперативного вмешательства

Пластика проводиться только после осмотра квалифицированного специалиста и проведении эхокардиографии. Главный критерий необходимости операции – хроническая сердечная недостаточность и неправильная работа клапана.

Симптомами сердечной недостаточности служат:

  • сильные отеки в нижней части туловища: отеки бедер и голеней, кожи живота и наружных половых органов,
  • сильная одышка в состоянии покоя и при физической активности,
  • затрудненное дыхание в горизонтальном положении,
  • сложность выполнения несложных физических упражнений.

Операцию невозможно провести при следующих противопоказаниях:

  • последние стадии хронической сердечной недостаточности: чрезмерные отеки и сильная одышка даже в покое,
  • неизлечимые заболевания почек и печени,
  • пневмония,
  • сепсис,
  • обширный инфаркт миокарда или инсульт,
  • лихорадка,
  • опасные инфекционные заболевания,
  • другие хронические заболевания: бронхиальная астма, сахарный диабет и язвенная болезнь желудка.

Подготовительный этап

После того как врач сказал о необходимости проведения оперативного вмешательства, пациента начинают к этому готовить.

Подготовка состоит в следующем:

  • мочегонная терапия и уменьшения содержания натрия у больных застойной сердечной недостаточностью,
  • нормализация сердечного ритма у пациентов с мерцательной аритмией,
  • снижение количества поступающей крови у людей с острой митральной недостаточностью,
  • крайний прием пищи не позже чем за 8-9 часов до операции.

Аннулопластика

Аннулопластика деформированного митрального клапана – операция по восстановлению нормально размера опорного кольца. Опорное кольцо выбирается индивидуально для каждого больного.

Противопоказаниями для данного вида пластики служат:

  • кальциноз клапанных створок,
  • неподвижность клапанного аппарата.

Этапы:

  • обследование кольца, выбор его размера с помощью специального оборудования,
  • непосредственная работа с кольцом клапана, его фиксация к стенкам мышцы сердца при помощи швов,
  • проверка герметичности нового кольца.

Шовная аннулопластика позволяет сузить диаметр митрального прохода за счет установленного искусственного кольца и нормализовать ток крови в в левых отделах сердца.

Шовная пластика

Метод шовной пластики используется при неполном и недостаточном смыкании створок. При шовной пластике хирург вручную соединяет створки и закрепляет их с помощью шва.

При этом выделяют:

  • полукисетные швы,
  • П-образные швы.

Данная процедура проводится и при врожденном расщеплении створок или удлиненных хордах.

Хирургическое вмешательство не проводится при кальцинозе или фиброзе створок. Однако если кальциноз выражен неярко, врач убирает его очаги и зашивает это место.

Метод нео-хорд

Данный метод делает возможным сохранить клапан и хорду пациента. Нео-хорды – специально разработанные учеными нити для швов, закрепляющих створки клапана и хорды, которые по каким-то причинам оторвались. При использовании нитей нео-хорд оторванная хорда митрального клапана закрепляется, что позволяет сохранить клапан на долгосрочный период.

Данный способ позволяет избежать ухудшения свертываемости крови, которое происходит при установке искусственных клапанов и закреплении хорды.

Комиссуротомия

Комиссуротомия митрального клапана – рассечение сросшихся клапанов сердца. Выделяются два вида комиссуротомии: открытая и закрытая.

Этапы закрытой комиссуротомии:

  • делается разрез в правой части межреберья,
  • накладывается шов на ушко левого предсердия и вводится комиссуротом, выполняется рассечение,
  • проверяется работа митрального клапана,
  • разными способами увеличивается диаметр митрального отверстия.

Обычно она проводится при обширном кальцинозе и когда невозможно использовать аппарат искусственного кровообращения.

Открытая комиссуротомия позволяет точнее и надежнее рассоединить спайки и удалить тромбы. Этапы операции включают:

  • подключение прибора искусственного кровообращения,
  • проникновение к клапану,
  • рассечение сросшихся створок,
  • устранение очагов кальциноза,
  • зашивание разреза и отсоединение аппарата.

Постоперационный период

Послеоперационным периодом считаются первые 4 недели после хирургического вмешательства. В это время пациент обязан тщательно относиться и прислушиваться к своему организму. Любые хрипы или болевые ощущениях в груди, появление одышки является сигналом для того, чтобы  срочно связаться с врачом.

Необходимо пересмотреть образ жизни. Это предполагает:

  • исключить соленое, жареное, жирное и пряное из пищи,
  • пить не больше 1,5 л воды в день,
  • прекратить употребление алкоголя и курение.

Уже через месяц пациенту стоит совершать недолговременные пешие прогулки. Еще нужно пройти повторное обследование. Вообще в первый год посещение врача является обязательным каждый месяц, затем раз в полгода при хорошем общем состоянии.

Пластика митрального клапана восстанавливает здоровье и возвращает обычный образ жизни человеку.

Источник: //dlja-pohudenija.ru/serdcze/osnovnye-vidy-plastiki-i-korrekczii-mitralnogo-klapana-serdcza

GB-40

Пластика митрального клапана

Вернуться в раздел: Кардиохирургическое отделение

Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком.

В норме он открывается в диастолу, пропуская артериальную кровь из левого предсердия в левый желудочек, и закрывается в систолу под действием давления крови при сокращении левого желудочка, препятствуя обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие. 

Существует 3 вида пороков митрального клапана:

1) Митральная недостаточность. При патологии соединительной ткани или изменениях сердечной мышцы происходит нарушение строения митрального клапана, что ведёт к «прогибанию» его створок в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка, часть крови поступает обратно в предсердие.

2) Митральный стеноз. Вследствие перенесенных инфекционных заболеваний, таких как ревматизм, происходит сужение МК, что приводит к нарушению поступления крови из левого предсердия в левый желудочек.

3) Сочетанный порок МК (недостаточность + стеноз).

В настоящее время в современной кардиохирургии пороков митрального клапана сердца выполняются реконструктивные (клапан сохраняющие) операции, а также операции по замене (протезированию) клапанов механическим или биологическим протезом. Реконструктивные операции выполняют как при стенозе, так и при недостаточности митрального клапана.

Реконструктивые операции

Рис.1. Митральная аннулопластика на опорном кольце.

Примером является аннулопластика, заключающаяся в восстановлении функции пораженного клапана с помощью жесткого либо эластичного опорного кольца.

Оно фиксируется к стенкам сердца на уровне отверстия, соединяющего предсердие с желудочком. Вследствие вшивания такого опорного кольца уменьшается диаметр предсердно-желудочкового отверстия, благодаря чему обеспечивается более полное смыкание створок и нормализуется внутрисердечный кровоток.

Другой вариант реконструктивных хирургических вмешательств на клапанах сердца – операции с использование различных техник шовной пластики.

В ходе данной процедуры хирург проводит пластику тканей створок клапана, удаляет кальцинированные отложения, или восстанавливает структуру измененных сухожильных хорд, которые контролируют движение створок.

Рис. 2. Шовная пластика митрального клапана.А, Б – резекция  измененного участка задней створки МК;

В, Г, Д – этапы устранения промежутка в клапане.

 Протезирование МК.

Радикальным методом лечения митрального клапана является его замена. Применяются современные механические (искусственные клапаны сердца) и биологические клапаны.

Механический протез МКБиологический протез МК

Рис.3. Механический (слева) и биологический (справа) митральный клапан.

В случае резко выраженных морфологических изменений собственного клапана больного, когда сохранение его уже невозможно, проводится удаление клапана с последующим протезированием. Хирургическое протезирование митрального клапана выполняется на неработающем сердце с применением аппарата искусственного кровообращения.  

Механические (искусственные клапаны сердца) очень надежны, служат всю жизнь и не нуждаются в замене, но требуют постоянного приёма специальных медикаментов для понижения свёртываемости крови.

Биологические клапаны (животного или человеческого происхождения) со временем могут разрушаться, при этом срок службы этих клапанов сильно зависит от возраста больного и его сопутствующих заболеваний.

С возрастом процесс разрушения биологических клапанов сильно замедляется.

Решение о том, какой клапан в конкретной ситуации является наилучшим вариантом, принимается индивидуально перед операцией в обязательной беседе между хирургом и больным.

Технический прогресс в кардиохирургии, а именно внедрение в повседневную хирургическую практику новых инструментов, позволяющих модифицировать оперативные доступы к сердцу, неизбежно выдвигают цель выполнения их с минимальной интраоперационной травмой для пациента.

Выбор наиболее рационального доступа к различным отделам сердца является одним из необходимых условий для решения этой проблемы.

Оперативный доступ должен обеспечить решение основных задач:

  • предоставить хирургу достаточный простор для удобства манипуляций в зоне оперативного вмешательства;
  • оперативный доступ должен быть предпочтительно менее травматичным для пациента.

Традиционным оперативным доступом к сердцу является продольная срединная стернотомия (Рис.4).

Схема выполнения срединной стернотомииВид послеоперационного рубца

С одной стороны она даёт возможность хирургу провести на сердце необходимое хирургическое пособие при разнообразных формах его патологии и является максимально удобной для подключения аппарата искусственного кровообращения.

С другой стороны данный доступ не может быть оптимальным. Это объясняется целым рядом причин:

  1. Большая травматичность, нарушается целостность грудной клетки, что требует более длительного периода заживления послеоперационной раны.
  2. Высокий риск развития послеоперационных осложнений (нестабильность грудины). Особую опасность эти осложнения несут у пожилых пациентов.
  3. Сомнительный косметический эффект.

Рис.5. Вид операционного поля при реконструктивных вмешательствах
на митральном клапане из миниинвазивного доступа к сердцу.

Все кардиохирурги согласятся с тем, что реконструктивные вмешательства на митральном клапане через минимально инвазивный  доступ (правостронняя миниторакотомия) должны быть выполнены пациенту с тем же мастерством и качеством, что и при операциях через срединную полную стернотомию.

Коррекция митрального клапана из правосторонней миниторакотоми выполняется в 4 межреберье длиной 6 см в проекции IV межреберья справа.

Схема выполнения правосторонней миниторакотомии Вид послеоперационного рубца

Преимущества малоинвазивной хирургии клапана

  • Меньший болевой синдром. Поскольку доступ к сердцу осуществляется через правостороннюю боковую миниторакотомию, где длина кожного разреза составляет около 7 см, также сохраняется каркасная функция грудной клетки, т.е.

    не нарушается ее целостность, чем при традиционном доступе – срединной стернотомии, где длина кожного разреза составляет около 20 см, и для осуществления хирургической манипуляции на сердце необходимо распилить грудину по срединной линии.

  • Снижение риска осложнений.

     Поскольку грудная клетка сохраняет свою целостность, риск развития такого осложнения, как послеоперационная нестабильность грудины, исключается.

  • Более быстрое восстановление и возвращение к нормальной деятельности.

     Меньшая операционная травма и сохранение каркасной функции грудной клетки после миниторакотомии позволяет осуществлять раннюю активизацию и реабилитацию пациентов, что способствует уменьшению сроков стационарного лечения.

  • Меньше заметен шрам. Большинство пациентов очень довольны косметическим результатом после операции.

← Назад

Источник: //www.gb40.ru/stacionar/kardiohirurgicheskoe-otdelenie/article/kard/

КругМедика
Добавить комментарий