Передозировка антикоагулянтов

2.2.5.2.1. Антикоагулянты

Передозировка антикоагулянтов

Листать назадОглавлениеЛистать вперед

По механизму действия выделяют антикоагулянты быстрого прямого действия (гепарин, натрия гидроцитрат) и антикоагулянты непрямого длительного действия (неодикумарин, нитрофарин, фенилин и др.).

Антикоагулянты прямого действия инактивируют находящиеся в крови факторы свертывания крови и поэтому эффективны и “в пробирке”, и в целостном организме.

Основным препаратом этой группы является гепарин – естественный антикоагулянт, который вырабатывается в организме тучными клетками и депонируется в печени и легких.

Это полисахарид, имеющий отрицательный заряд (за счет значительного количества эфиросульфатных групп), чем и объясняют его способность взаимодействовать с положительно заряженными факторами свертывания крови.

Гепарин – универсальный антикоагулянт, действует почти на все фазы свертывания крови: инактивирует тромбопластин, задерживает образование и снижает активность тромбина, активирует антитромбин; все это тормозит переход фибриногена в фибрин. Кроме того, он повышает активность фибринолизина и препятствует агрегации тромбоцитов.

Гепарин тормозит образование тромбов в основном в венах. Применяется внутривенно, эффект наступает быстро и длится 2-6 ч. Назначается для быстрого снижения свертывания крови с целью профилактики и лечения тромбозов и эмболий, при операциях на сосудах, в аппаратах гемодиализа и т.д.

Однако иногда он вызывает аллергические реакции (лихорадка, боли в суставах, ангионевротический отек и др.). При передозировке возникает опасность внутренних кровотечений (необходимо ввести антагонисты – протамины).

Наряду с антикоагулянтным эффектом, гепарин обладает и другими видами биологической активности.

Он уплотняет сосудистую стенку, уменьшая активность гиалуронидазы, освобождает липопротеинлипазу, понижает содержание холестерина в крови, умеренно расширяет сосуды, повышает сопротивляемость организма, оказывает иммуносупрессивное действие, подавляя кооперативное взаимодействие Т- и В-лимфоцитов. Поэтому препараты, содержащие гепарин, можно использовать для профилактики атеросклероза, в комплексной терапии аутоиммунных заболеваний и т.д. При местном применении гепарин оказывает противовоспалительное, противоотечное действие, улучшает трофику тканей. Так, например, гепариновая мазь успешно используется для лечения поверхностных тромбофлебитов, трофических язв голени, ожогов, отморожений воспалительных процессов на коже и слизистых оболочках.

Антикоагулянтное действие натрия цитрата (натрия гидроцитрата) основано на связывании ионов кальция в крови, в результате чего нарушается переход протромбина в тромбин и полимера фибрина в гель.

Используется для предупреждения свертывания крови только вне организма (при консервации крови), поскольку в целостном организме вызываемое им снижение концентрации ионов кальция в крови приводит к возбуждению ЦНС (судороги), нарушению сокращения миокарда (острая сердечная недостаточность) и т.д.

При переливании большого количества крови, консервированной натрия гидроцитратом, необходимо вводить внутривенно кальция хлорид.

Антикоагулянты непрямого действия не влияют на факторы свертывания, содержащиеся в крови, поэтому они действуют не сразу, а спустя определенный латентный период (12-48 ч).

Эффективны только в целостном организме, после всасывания в кровь и распределения в тканях, поскольку снижают свертывание крови за счет угнетения биосинтеза в печени некоторых факторов свертывания крови. Их эффект развивается после истощения запаса ранее синтезированных факторов (латентный период) и длится 48-96 ч (нормализация уровня факторов свертывания в крови).

К этой группе относятся этил бискумацетат (неодикумарин), аценокумарол (синкумар), фениндион (фенилин).Механизм действия связан с конкурентным антагонизмом с витамином К: они вступают в реакцию с белковым носителем последнего в печени и нарушают синтез некоторых факторов свертывания крови (протромбина, проконвертина и др.).

Применяются при тромбозах, тромбофлебитах и т.д. Эти препараты увеличивают проницаемость капилляров. Следует учитывать, что все они кумулируют. При передозировке могут наблюдаться побочные явления: появление эритроцитов в моче, крови, кале, кровохарканье, кровоизлияния.

При назначении антикоагулянтов непрямого действия тщательно следят за изменениями свертывающей системы крови, определяют протромбиновый индекс.

Листать назадОглавлениеЛистать вперед

Источник: //www.rlsnet.ru/books_book_id_4_page_98.htm

Медикаментозный геморрагический диатез

Передозировка антикоагулянтов

Геморрагический диатез может развиться на почве передозировки непрямых антикоагулянтов и гепарина при лечении больных с тромбо-эмболическими осложнениями.

Передозировка непрямых антикоагулянтов. Непрямые антикоагулянты (производные кумарина и фенилиндандиона) являются антагонистами витамина К. Последний же необходим для синтеза протромбина в печени.

При недостаточном контроле за применением непрямых антикоагулянтов (снижение протромбинового индекса ниже 20 °/о) резко снижается содержание в крови факторов протромбинового комплекса, и прежде всего протромбина и проконвертина (факторы II и VII), синтезируемых в печени. Это приводит к нарушению 2-й фазы свертывания крови, развитию кровоизлияний и кровотечений.

Кровоизлияния и гематомы чаще всего бывают в местах подкожных и внутримышечных инъекций, после небольших травм, давления на мышцы, кожу.

Могут быть также кровотечения различной локализации, наиболее часто — выраженная гематурия. В случае выделения с мочой сгустков крови возникают довольно тягостные почечные колики. Реже бывают кровотечения из пищеварительного аппарата (главным образом при наличии нераспознанных раньше язв желудка и двенадцатиперстной кишки).

Для прекращения кровоизлияний и кровотечений на почве передозировки непрямых антикоагулянтов препарат отменяют.

Антидотом фенилина и омефина является витамин К1. При отсутствии последнего следует вводить в небольших дозах плазму или кровь (50—100 мл). Антидотом дикумарина и его производных являются витамин К (викасол) и его синтетические аналоги. Викасол вводят внутримышечно по 1 мл I % раствора до 3 раз в день, а затем дают внутрь в порошке и таблетках по 0,015 г 2—3 раза в день.

Во всех случаях при обильных кровотечениях одновременно с этими гемостатическими средствами переливают кровь, вводят другие гемостатические препараты — кальция хлорид, натрия хлорид, амино-капроновую кислоту и т. д.

Следует иметь в виду, что при резкой отмене антикоагулянтоз непрямого действия может развиться «рикошетный синдром» — гипокоагуляция крови сменяется гиперкоагуляцией с угрозой развития внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования. Поэтому после отмены непрямых антикоагулянтов на несколько дней прием их возобновляют под контролем протромбинового индекса.

Передозировка гепарина с развитием кровотечений в терапевтической клинике — явление весьма редкое. Однако такая возможность не исключена, особенно при наметившейся тенденции при лечении тромбозов вводить гепарин в больших дозах (100 000—120 000 ЕД в сутки).

Обычно при гепаринотерапии наблюдаются подкожные кровоизлияния и гематомы в месте инъекций, кратковременные кровотечения.

Гепарин — универсальный. антикоагулянт. Действуя через свой кофактор — антитромбин III, гепарин прежде всего является антитромбином, т. е. связывает циркулирующий в крови тромбин.

Кроме того, он является антитромбопластином (ингибирует 1-ю фазу процесса свертывания), в определенной степени — антипротромбином (ингибирует 2-ю фазу свертывания крови не только путем связывания тромбина, но также и протромбина), тормозит превращение фибриногена в фибрин (ингибирует 3-ю фазу свертывания, крови) и, наконец, при определенных условиях активирует фибринолиз.

В связи с гипокоагуляционным эффектом гепарин может резко замедлять процесс свертывания крови и вызывать кровотечения различной локализации.

При передозировке гепарина (резко удлиненное время свертывания крови) и возникновении на этой почве кровотечений препарат необходимо сразу же отменить. Он выводится довольно быстро: после внутривенного и внутримышечного введения — через 4—6 ч, после подкожного введения — через 11—12 ч.

Для нейтрализации гепарина вводят его антагонист—1 % раствор протамина сульфата, 0,1 мл которого нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина. Вводят раствор протамина сульфата внутривенно струйно или капельно под контролем свертываемости крови. Струйно вводят медленно со скоростью 1 мл 1 % раствора за 2 мин.

Если протамина сульфат вводят не позже чем через 15 мин после введения гепарина, то для нейтрализации 100 ЕД гепарина требуется 0,1—0,12 мл раствора протамина сульфата. При больших промежутках между введениями дозу протамина сульфата можно уменьшить. При необходимости инъекции протамина сульфата повторяют с промежутками 15—30 мин; общая доза обычно составляет 5 мл 1 % раствора.

При гипергепаринемии, связанной с экстракоропоральным кровообращением, дозу протамина сульфата можно увеличить (общая доза не должна превышать 150 мл); раствор вводят при этом капельно.

При профузных кровотечениях показаны переливание крови, введение других гемостатических препаратов.

Прогноз при кровотечениях, связанных с передозировкой антикоагулянтов, в основном благоприятный. Часто для прекращения кровотечения достаточно отмены препарата.

Профилактика. В первую очередь необходимо рациональное, адекватное и хорошо контролируемое применение антикоагулянтов. Если такой контроль обеспечить нельзя, антикоагулянты применять не следует.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

Источник: //extremed.ru/clinicchir/41-boleznikrovi/3383-meddiatez

Передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов

Передозировка антикоагулянтов

Клиническая характеристика:тип кровоточивости – гематомный (носовое кровотечение, гематурия, кровотечение из дренажей, образование внутрибрюшных гематом, желудочно-кишечное кровотечение, внутричерепные кровоизлияния).

Лабораторные критерии.

– Прямые антикоагулянты: удлинение тв и АЧТВ.

– Непрямые антикоагулянты: удлинение ПТВ и увеличение МНО.

Лечение

Коррекция передозировки прямых антикоагулянтов(уровень доказательств – I):

– нефракционированный гепарин (НФГ): внутривенное введение протамин сульфата – 1мг/100 ед НФГ.

– низкомолекулярные гепарины (НМГ): эффективного антидота нет, протамин сульфат ингибирует не более 50% активности НМГ; в/в введение протамин сульфата 1 мг/100 анти-ха НМГ, повторно 0,5 мг/100 анти-хa НМГ; инфузия сзп 5-8 мл/кг.

Коррекция передозировки непрямых антикоагулянтов(уровень доказательств – I).

– МНО 3-6: пропустить 1 прием препарата, снизить его дозу;

– МНО 6-10: назначить витамин К 1-2 мг per os или подкожно, контроль МНО через 12-24 часа, возобновление терапии при терапевтических значениях МНО;

– МНО более 10: назначить витамин К 2-4 мг per os или подкожно, контроль МНО через 12-24 часа, возобновление терапии при терапевтических значениях МНО;

– кровотечение на фоне высокого значения МНО: ввести в/в 5-10 мг витамина к, использовать в/в инфузию концентрата факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы (15 мл/кг).

Литература

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М: Ньюдиамед; 2001.

2. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Тверь: Триада; 2005.

3. Момот А.П. Патология гемостаза: принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб: Формат; 2006.

4. Becker R.C., Berkowitz S.D. Hemostatic Aspects of Cardiovascular Medicine In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 279-310.

5. Butler AC. Tait RC. Management of oral anticoagulant-induced intracranial haemorrhage. Blood Rev 1998;12:35-44.

6. Byun Y, Singh , Yang VC. Low molecular weight protamine: a potential nontoxic heparin antagonist. Thromb Res 1999;94: 53-61.

7. Carr JA, Silverman N. The heparin-protamine interaction. A review. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40:659-666.

8. Crowther MA, Ginsberg JS, Hirsh J. Practical aspects of anticoagulant therapy. In Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Clowes AW, George JN (Eds): Hemostasis and Thrombosis: Basic Prin­ciples and Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia, Lippincott Wil­liams & Wilkens, 2001, pp. 1497-1516.

9. Crowther MA, Julian J, McCarty D, et al. Treatment of warfarin-associated coagulopathy with oral vitamin K: a randomised con­ trolled trial. Lancet 2000:356:1551-1553.

10. Deloughery T.G. Hemorrhagic and Thrombotic Disorders in the Intensive Care Setting. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 493-514.

11. Despotis GJ, Gravlee G, Files K, et al. Anticoagulation monitor­ing during cardiac surgery: a review of current and emerging techniques. Anesthesiologv 1999:91:1122-1151.

12. Dietrich CP, Shinjo SK, Moraes FA, et al. Structural features and V bleeding activity of commercial low molecular weight heparins: neutralization by ATP and protamine. Semin Thromb Hemost 1999; 25 (Suppl 3):43-50.

13. Hylek EM, Chang YC, Skates SJ, et al. Prospective study of the outcomes of ambulatory patients with excessive warfarin anticoagulation. Arch Intern Med 2000:160:1612-1617.

14. Penning-van Beest FJ, Rosendaal FR. Grobbee DE, et al. Course of the International Normalized Ratio in response to oral vitamin Kl in patients overanticoagulated with phenprocoumon. Br J Haematol 1999:104:241-245.

15. Wentzicn TH, O'Reilly RA, Kearns PJ. Prospective evaluation of anticoagulant reversal with oral vitamin Kl while continuing warfarin therapy unchanged. Chest 1998; 114:1546-1550.

Печеночная коагулопатия

Механизм развития:

– снижение синтеза факторов коагуляции;

– синтез дефектных факторов коагуляции (патологический фибриноген);

– дефицит витамина к (пищевой дефицит, нарушенный синтез витамин к – зависимых факторов, нехватка желчных солей – обструктивная желтуха;);

– тромбоцитопения (гиперспленизм с секвестрацией тромбоцитов, снижение продукции тромбопоэтина);

– сниженная деградация активизированных факторов коагуляции (ДВС-синдром);

– повышенная активация фибринолитической системы – гиперфибринолиз.

Снижение синтеза факторов коагуляции.Печень – главный орган синтеза фибриногена, ii, v, vii, ix, x, xi и xii факторов свертывания.

Так как имеется дефицит факторов внешнего и внутреннему пути коагуляции, то наблюдается удлинение как ПТВ, так и АЧТВ.

Дефицит v фактора – лучший прогностический тест полной синтетической дисфункции печени, т. к. он не является витамин к – зависимым фактором.

Синтез дефектных факторов коагуляции.Наблюдаетсясинтез фибриногена, содержащего чрезмерные остатки сиаловых кислот, что приводит к неправильной полимеризации фибрина. Сопровождается удлинением тромбинового времени.

Дисфибриногенемия – одно из самых ранних отклонений коагуляции при болезнях печени. Выявляется также синтез дефектного протромбина, известного как дез-у-карбоксипротромбин.

Доля дефектного протромбина незначительная, поэтому данное нарушение не связано с симптомами кровотечения.

Тромбоцитопения и тромбоцитопатия.

Прогрессирующая печёночная дисфункция ведёт к портальной гипертензии и застойной спленомегалии с селезёночным депонированием тромбоцитов и тромбоцитопенией; снижение уровня тромбопоэтина также может внести свой вклад в тромбоцитопению.

У трети пациентов с хронической патологией печени развивается тромбоцитопения (количество тромбоцитов в среднем 70-90 тыс/мкл); более чем 90% больных с терминальной стадией имеется тромбоцитопения (уровень доказательств – III).

Активация фибринолиза при печеночной патологии.Выявляетсяуменьшение синтеза ингибитора плазминогена, альфа-2 ингибитора плазмина. Гиперфибринолиз, характеризующийся гипофибриногенемией, повышением уровня пдф, укорочением эуглобинового времени лизиса, может привести к ДВС-синдрому.

Клиническая характеристика:экхимозы, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечение из варикозных вен, носовое кровотечение, кровоточимость из мест венепункций, кровотечения, вызванные процедурами.



Источник: //infopedia.su/16x28de.html

Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Непрямые антикоагулянты: список препаратов, механизм действия, классификация. Передозировка непрямыми антикоагулянтами

Передозировка антикоагулянтов

При правильном функционировании свертываемой и антисвертываемой систем крови происходит нормализация внутреннего баланса организма. Ток крови по сосудам не имеет препятствий и ограничений, а тромбообразование находится на правильном уровне.

Когда баланс функционирования систем нарушается в пользу активизации свертывания крови, появляются условия, способные приводить к чрезмерному образованию сгустков.

Непрямые антикоагулянты – одна из групп препаратов, используемых для восстановления внутренних нарушений.

Что такое антикоагулянты?

Антикоагулянтами называются средства, оказывающие противосвертываемое действие и активизирующие разжижение крови. Это позволяет восстановить реологические особенности и снизить уровень развития тромбозов.

Средства выпускаются в таблетированных формах, в виде мазей, гелей и инъекционных препаратов. Они назначаются не только для лечения заболеваний, но и с целью профилактики повышенного образования кровяных сгустков.

Большинство представителей этой группы препаратов действуют не на образовавшийся тромб, а на активность системы свертывания. Происходит процесс воздействия на плазменные факторы и продукцию тромбина, что замедляет тромбообразование.

Препараты делятся на две группы в зависимости от своего действия:

  • прямые антикоагулянты;
  • непрямые антикоагулянты.

Препараты прямого действия на основе гепарина

Эта группа средств имеет прямое влияние на плазменные кофакторы, ингибирующие тромбин. Основным представителем является гепарин. На его основе существует ряд медикаментов, действующих аналогично и имеющих созвучное название:

  • «Ардепарин».
  • «Надропарин».
  • «Кливарин».
  • «Лонгипарин».
  • «Сандопарин».

Гепарин или производные соединяются с антитромбином-III, что приводит к изменению расположений его молекул. Это ускоряет присоединение кофактора к тромбину, а затем к инактивации процесса свертываемости.

Особенности применения «Гепарина»

Действие вещества направлено на воспрепятствование росту и распространению кровяного сгустка. Молекулы гепарина образуют комплекс с антитромбином, что является ингибитором факторов свертывания. Вещество представляет собой цепочку гликозаминогликанов. Препарат вводится подкожно и начинает свое действие уже через пару часов.

При необходимости быстрого действия «Гепарин» вводят инфузионно внутривенно, чтоб ускорить результативность и увеличить биодоступность. Выбор дозировки препарата зависит от состояния, в котором находится пациент. Кроме того, учитывается наличие сопутствующих болезней, параллельный прием других групп медикаментов, необходимость проведения хирургических вмешательств на сосудах.

Олигопептиды

Медикаментозные средства, действующие непосредственно на центр активации тромбина, считаются сильными специфическими ингибиторами системы тромбообразования. Активные вещества препаратов самостоятельно соединяются с факторами свертывания, меняя их конформацию.

Это препараты «Иногатран», «Гирудин», «Эфегатран», «Тромстоп» и другие. Используются для предупреждения развития инфарктов при стенокардии, при варикозной болезни, для профилактики тромбоэмболии, реокклюзии при пластике сосудов.

Непрямые антикоагулянты (список)

Первый антикоагулянт был получен в XX веке в США, когда обнаружилось новое заболевание коров, провоцирующее обильные кровотечения. Когда была выяснена причина патологического состояния, оказалось, что на организм животных действует зараженный плесенью клевер, находящийся в корме. Из этого сырья был синтезирован первый препарат антиагрегантного непрямого действия – «Дикумарол».

На сегодняшний день перечень средств, являющихся аналогами, составляет более ста наименований. Все эти препараты – непрямые антикоагулянты. Механизм действия группы медикаментов основан на торможении действия витамина К.

Существуют факторы свертывания, которые зависят от этого витамина. Непрямые антикоагулянты препятствуют активации протеинов свертывания и витаминозависимых кофакторов. Бесконтрольное использование подобных препаратов запрещено, поскольку увеличивается риск геморрагических осложнений.

Существует две основные группы, на которые делятся все непрямые антикоагулянты. Классификация средств основана на активном веществе, входящем в состав препаратов. Различают:

  • производные кумарина;
  • средства на основе индандиона.

Препараты индандиона

После проведения большого количества исследований ученые выявили, что средства на основе этого активного вещества применять в терапии не стоит. Препараты оказывали значительное количество побочных эффектов в виде аллергических реакций. Эффективность воздействия на систему противосвертывания также не показывала стабильных результатов.

Эта группа медикаментов включает препараты: «Фениндион», «Дифениндион», «Анисиндион». Было принято решение остановить основной выбор на второй группе антиагрегантов, а из производных индандиона на данный момент используется только «Фенилин».

Препарат имеет невысокую стоимость, выпускается в таблетированных формах. Действует на протяжении 10 часов, причем очень важно выдерживать необходимую продолжительность терапии. Эффект наступает только через 24 часа со времени первого приема. Применение средств происходит под мониторингом состояния пациента с помощью лабораторных показателей крови (коагулограмма, общие анализы, биохимия).

Схема применения «Фенилина»:

  1. Первые сутки – по 1 таблетке 4 раза.
  2. Вторые сутки – по 1 таблетке 3 раза.
  3. Остальное время терапии – по 1 таблетке в сутки.

Средство не рекомендуется принимать одновременно с препаратами, которые снижают уровень глюкозы в организме.

Производные кумарина

Кумарин – вещество, которое находится в растениях и может производиться синтетически в лабораторных условиях. Сначала, после его выведения, средство использовалось в качестве яда для борьбы с грызунами. Лишь по прошествии времени препарат стали применять для борьбы с чрезмерным тромбообразованием.

Антикоагулянты непрямого действия – препараты на основе кумарина – представлены следующими медикаментозными средствами:

  • «Варфарин» (его аналоги – «Мареван», «Варфарин натрия», «Варфарекс»).
  • «Аценокумарол» (аналог – «Синкумар»).
  • «Неодикумарин» (аналог – «Этилбискумацетат»).

«Варфарин»: особенности применения

Антикоагулянты непрямого действия (список имеется в статье) наиболее часто представлены «Варфарином». Это таблетированное средство, выпускаемое по 2,5, 3 или 5 мг. Действие на организм человека развивается спустя 1,5-3 суток с момента первого приема таблетки. Максимальный эффект развивается к концу первой недели.

После окончания приема препарата реологические показатели крови возвращаются в нормальное состояние по истечении 5 дней со дня отмены «Варфарина». Средство применяется 2 раза в сутки в одно и то же время. На 5-й день от начала терапии проводят проверку показателей крови, чтоб определить целесообразность и эффективность применения.

Курс лечения подбирается специалистом в каждом случае индивидуально. Некоторые патологические состояния (например, мерцательная аритмия) требуют постоянного применения. При развитии ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) антиагрегант назначается не меньше чем на полгода или пожизненно.

При необходимости проведения оперативного вмешательства «Варфарин» нужно отменить за 5 дней до операции. Это позволит показателям крови вернуться в норму. При высокой необходимости продолжения использования антикоагулянтной терапии, это средство заменяется нефракционным гепарином. Последнюю дозу вводят за 4 часа до вмешательства.

После операции через 4 часа вновь вводится нефракционный гепарин. Прием непрямых антиагрегантов можно вернуть через двое суток, после мониторинга состояния крови с помощью лабораторных исследований.

В каких случаях назначаются антикоагулянты?

Прямые и непрямые антикоагулянты используются для предупреждения развития тромбоэмболии, острых тромбозов венозной системы, в случае механического протезирования клапанов сердца и развитии фибрилляции предсердий.

Основные заболевания, при развитии которых назначаются антикоагулянты прямого и непрямого действия, имеют следующее разделение по группам:

  1. Тромбоз артериальной системы:
    • инфаркт миокарда;
    • тромбоэмболия легочной артерии;
    • инсульт с проявлениями ишемии;
    • травматические повреждения артерий на фоне атеросклероза.
  2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание:
    • шоковые состояния;
    • травматические повреждения;
    • развитие сепсиса.
  3. Острый тромбоз со стороны вен:
    • тромбообразование на фоне варикоза;
    • тромбирование геморроидальных венозных сплетений;
    • образование сгустков в нижней полой вене.

Основные противопоказания

Непрямые антикоагулянты – препараты, которые строго запрещены при наличии недостаточности лактозы, нарушении всасывания глюкозы или галактозы.

Существует ряд лекарственных средств, одновременно с которыми нельзя использовать непрямые антикоагулянты.

Список препаратов состоит из нестероидных противовоспалительных препаратов: «Аспирина», «Дипиридамола», «Клопидогрела», «Пенициллина», «Хлорамфеникола», «Циметидина».

Состояния, при которых нельзя использовать антикоагулянты прямого и непрямого действия:

  • язвенные болезни желудочно-кишечного тракта;
  • аневризмы сосудов;
  • заболевания печени;
  • острые кровотечения;
  • тромбоцитопения;
  • почечная недостаточность;
  • I триместр и последний месяц беременности;
  • высокий уровень креатинина.

Побочные эффекты применения антиагрегантов

Каждый из препаратов этой группы средств имеет схожие побочные эффекты. Они проявляются при самолечении, неправильно подобранной дозе или нарушении рекомендаций по использованию.

К побочным эффектам относится развитие кровотечений, диспепсические проявления в виде рвоты, тошноты и диареи. Появляется сильная боль в области живота, аллергические высыпания на коже по типу крапивницы или экземы. Может развиваться некроз, выпадение волос, зуд кожи.

Перед началом терапии пациент должен сдать ряд анализов для определения возможности применять подобные препараты. Больной сдает общий анализ крови, биохимию, общий анализ мочи, мочу по Нечипоренко, коагулограмму. Также рекомендуется сделать ультразвуковое обследование почек и сдать кал на скрытую кровь.

Передозировка непрямыми антикоагулянтами

Случаи передозировки этой группы препаратов достаточно редки. Это может произойти, если маленький ребенок найдет препарат дома и попробует его на вкус. Обычно концентрация вещества невысока, поэтому однократный прием таблетки не страшен. В случае специального или непреднамеренного применения больших доз вещества может развиться коагулопатия и кровоточивость.

Клиника передозировки не имеет специфических симптомов, поэтому догадаться, что произошел прием большого количества препарата, достаточно трудно. Симптоматика проявлений схожа с различными заболеваниями и патологическими состояниями организма. У больного появляются:

  • легкие синяки на кожных покровах;
  • появление крови в моче или кале;
  • маточные кровотечения;
  • гематомы в области шеи;
  • внутричерепные кровоизлияния.

Ранее перенесенный инсульт, пожилой возраст, желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе и низкий гематокрит – сопутствующие факторы, которые могут уменьшить порог восприимчивости концентрации медикаментозных средств.

Терапия антиагрегантной передозировки

  1. Очищать или промывать желудок через несколько часов после приема препаратов не имеет никакого смысла.
  2. Пациенту дают активированный уголь для проведения кишечной абсорбции.
  3. В случае передозировки «Варфарина» или его аналогов внутрь назначают «Холестирамин».
  4. Пациента помещают в антитравматические условия, чтобы избежать появления новых гематом и кровоизлияний.
  5. При значительной кровопотере проводят переливание форменных элементов крови или плазмы, иногда цельную кровь. Эффективны в использовании эритроцитарная масса, криопреципитат, протромбиновый комплекс.
  6. Назначается «Фитоменадион», препараты на основе витамина К.
  7. В случае если необходимости назначать антиагрегантную терапию нет, то препарат «Фитоменадион» назначается курсом лечения, а не в качестве первой медицинской помощи.

Если состояние больного нормализовалось, но ему необходимо и дальше использовать непрямые антикоагулянты, то нужно «Варфарин» временно заменить препаратами гепаринового ряда.

Заключение

Применение антиагрегантных препаратов позволяет не только нормализовать реологические нормативы крови, но и улучшить общее состояние пациента и предотвратить возможность развития тяжелых заболеваний.

Внимательное отношение к применению антикоагулянтов, выбору дозировки и мониторингу состояния больного поможет снизить риск развития осложнений и добиться успеха. Специалистам, которые используют эту группу препаратов в своей практике, необходимо совершенствовать знания и строго соблюдать международные медицинские рекомендации.

Источник: //FB.ru/article/251333/antikoagulyantyi-pryamogo-i-nepryamogo-deystviya-nepryamyie-antikoagulyantyi-spisok-preparatov-mehanizm-deystviya-klassifikatsiya-peredozirovka-nepryamyimi-antikoagulyantami

Передозировка антикоагулянтов

Передозировка антикоагулянтов

Разнообразие антикоагулянтов и тромболитиков способствовало их широкому применению в медицине. Наиболее популярен сегодня варфарин, назначаемый при атеросклерозе церебральных артерий, нару­шениях ритма сердца, тромбозах и эмболиях.

Кровоточивость, нередко возникающая при передозировке антикоагулянтов, не всегда расценивается как ле­карственное осложнение и часто не учитывается статистикой. Исполь­зование гепаринов, тромболитиков и варфарина осложняется побоч­ными эффектами, рецептурными ошибками и лекарственными взаи­модействиями.

Случайные передозировки антикоагулянтами и содержащими их родентицидами нередко встречаются среди детей и домашних животных.

Варфарин и его аналоги

Механизм действия варфарина и его аналогов состоит в нарушении метаболизма витамина К. Этот витамин служит кофактором синтеза протромбина, факторов VII, IX, X. В ходе этого процесса витамин К окисляется в 2,3-эпоксид.

Эта неактивная форма витамина К вновь превращается в активную в двух последовательных восстановительных реакциях.

Варфарин и его аналоги ингибируют витамин-К-эпоксид-редуктазу и хинонредуктазу, препятствуя последующей активации факторов сверты­вания.

Варфарин практически полностью всасывается при приеме внутрь, сывороточная концентрация достигает максимума примерно через 3 ч.

Поскольку активен лишь свободный препарат, средства, которые кон­курируют за связывание с альбумином или изменяют метаболизм варфарина, сильно влияют на его антикоагулянтиое действие.

Так как витамин К быстро метаболизируется, антикоагулянтное дейст­вие определяется Т1/2 факторов свертывания, причем первым снижает­ся уровень фактора VII (Т1/2 около 5 ч).

Поскольку же МНО повышается при уровне факторов ниже 25% от нормы, у больных, не принимав­ших ранее антикоагулянты, эффект варфарина при передозировке проявляется не ранее чем через 15 ч после приема. На практике он начи­нает действовать еще позже, так как к этому времени ферменты инги­бируются еще не полностью.

Антикоагулянты длительного действия

Два производных 4-гидроксикумарина — дифенакум и бродифакум — отличаются от варфарина высокомолекулярной полициклической уг­леводородной боковой цепью. Они относятся к антикоагулянтам дли­тельного действия (так называемым «суперварфаринам»), которые создавались как средства против устойчивых к варфарину грызунов.

По механизму действия они не отличаются от других непрямых анти­коагулянтов, но в 100 раз превосходят по силе варфарин, действуют более длительно. В литературе описано много случаев передозировки антикоагулянтов с целью самоубийства. Они сопровождались дли­тельной (до нескольких месяцев) тяжелой коагулопатией, часто — кро­вотечениями.

Такие случаи важно отличать от случайных передозировок, так как при последних нарушений свертывания обычно нет, а кровоте­чения и смертельные исходы редки. Однократный прием небольшой дозы антикоагулянта длительного действия обычно не приводит к уве­личению МНО, клинически значимые нарушения свертывания еще более редки.

Случайный прием препарата (обычно у детей) протекает бессимптомно и не вызывает лабораторных нарушений. Так как риск кровоточивости мал и развивается она спустя длительное время, боль­шинство авторов рекомендуют ограничиться симптоматической тера­пией.

Тем не менее опубликованные случаи благоприятного исхода передозировки антикоагулянтами длительного действия у детей не должны вводить в заблуждение. Практическим врачам нужно исходить из худшего и определять у таких детей МНО по меньшей мере через 24 и 48 ч.

Симптомы передозировки антикоагулянтов

Обычно концентрация антикоагулянта в родентицидах мала (0,025% или 25 мг варфарина на 100 г препарата). Антикоагулянтный эффект у ребенка весом 10 кг развивается при приеме 2,5 мг варфарина (10 г родентицида), что гораздо больше, чем пробуют лети на вкус.

Поэтому однократный случайный прием содержащих варфарин родентицидов не опасен и не требует лечения. Напротив, случайный или умышлен­ный прием больших доз фармакологических препаратов может вы­звать коагулопатию и кровоточивость.

Клинические проявления передозировки (легкое появление синяков, гематурия, алая кровь в стуле, меноррагия) неспецифичны. Редки, но очень опасны массивные гематомы в облас­ти шеи, сдавливающие дыхательные пути.

Самые тяжелые осложнения передозировки антикоагулянтов — внутричерепные кровоизлияния, которые при длительном лечении развиваются у 2% больных.

Отравления содержащими варфарин препаратами редко бывают умышленными, обычно это результат случайной передозировки антикоагулянтов. Индекс риска кровотечений у амбулаторных больных учитывает четыре независимых фактора риска:

  • возраст 65 лет и старше;
  • перенесенный ранее инсульт;
  • желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе;
  • недавний инфаркт миокарда, либо гема­токрит ниже 30%.

Гепаринотерапия примерно в 25% случаев в первые дни лечения со­провождается небольшой преходящей тромбоцитопенией (гепарино­вая тромбоцитопения). Более тяжелая ее форма (синдром белых тром­бов) развивается у 1—5% больных на второй неделе терапии (или на первой, если больной получал гепарин ранее).

Гепарин стимулирует секрецию тромбоцитарного фактора 4, который образует с гепарином комплекс, способный вызвать иммунный ответ. Антитела класса к комплексу гепарин — тромбоцитарный фактор 4 активируют тромбо­циты и способствуют образованию тромбоцитарных тромбов.

Это ос­ложнение может проявляться как кровоточивостью, так и тромбозами и эмболиями.

Диагностика передозировки антикоагулянтов

Лабораторное обследование

Диагноз передозировки антикоагулянтов ставится по общим тестам па свертывание крови. Обычно дос­таточно четырех таких тестов — ПВ (либо МНО), АЧТВ, тромбинового времени и уровня фибриногена. Действие непрямых антикоагулянтов оценивают по МНО.

Однако при остром некрозе печени любой этио­логии МНО может сильно колебаться, приводя порой к неверным ре­шениям. Поэтому большинство исследователей по-прежнему полага­ются на ПВ. АЧТВ — показатель, не зависящий от уровня факторов VII, XIII и числа тромбоцитов.

Тромбиновое время отражает послед­нюю фазу свертывания крови (превращение фибриногена в фибрин) поэтому не зависит от уровня протромбина, факторов V, VII—XIII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена и числа тромбо­цитов.

Наконец, уровень фибриногена (либо продуктов деградации фибрина) позволяет проводить дифференциальный диагноз с коагулопатией потребления. Сочетание этих тестов обычно позволяет опреде­лить природу коагулопатии.

Хотя сывороточная концентрация варфарина используется для оцен­ки фармакокинетики препарата и диагностики в сомнительных случа­ях, более оправданно полагаться на простые и дешевые методы иссле­дования (например, МНО).

Антикоагулянты длительного действия

При случайной передозировке антикоагулянтами дли­тельного действия риск коагулопатии низок, поэтому обследование можно сократить. Больные с риском кровоточивости выявляются по­вторным определением МНО через 24 и 48 ч после отравления. При не­обходимости эти анализы можно сделать и на дому.

Напротив, у боль­ных, принявших антикоагулянты длительного действия умышленно, риск коагулопатии следует считать высоким.

Большинство из них не обращаются к врачу до появления кровоточивости, а поскольку коагулопатия развивается отсроченно, промывание желудка имеет смысл лишь при подозрении на продолжение приема антикоагулянтов.

Ис­следования МНО 1—2 раза в сутки в течение 2 сут обычно бывает дос­таточно для оценки риска кровоточивости. При необходимости прибе­гают к срочной диагностике по уровню факторов свертывания и непо­средственному измерению концентрации антикоагулянта в крови.

Лечение передозировки антикоагулянтов

Спустя несколько часов после передозировки антикоагулянтов очищение желудка не имеет смысла. Если нет противопоказаний, больному дают активиро­ванный уголь.

Для усиления выведения варфарина можно назначить также холестирамин внутрь, хотя убедительных доказательств его эф­фективности нет.

Пострадавшего следует поместить под наблюдение в обстановку, исключающую возможность случайных травм и самоповреждений и гарантирующую раннее выявление кровоточивости.

Если имеются значительная кровопотеря, нарушения гемодинами­ки или гипоксемия, показано переливание крови. Эритроцитарная мас­са отлично восполняет потерю эритроцитов, но не влияет на коагулопатию и не может остановить продолжающееся кровотечение.

В тяже­лых случаях порой переливают цельную кровь, поскольку она содер­жит также тромбоциты и факторы свертывания. Однако содержание витамин-К-зависимых факторов свертывания в ней невелико, и по­этому лучше использовать препараты крови.

К ним относятся эритро­цитарная масса, свежезамороженная плазма, криопреципитат, кон­центраты фактора IX, протромбинового комплекса и эптаког альфа.

При угрожающем жизни кровотечении, связанном с отравлением непрямыми антикоагулянтами, показано немедленное переливание свежезамороженной плазмы и назначение фитоменадиона. Фитоменадион предпочтительнее других форм витамина К. Для коррекции коагулопатии обычно достаточно перелить 15 мл/кг свежезамороженной плазмы.

Тем не менее из-за колебаний содержа­ния факторов свертывания в свежезамороженной плазме реакция на ее переливание не всегда предсказуема. Более того, ускоренный распад факторов свертывания в отсутствие витамина К порой требует повтор­ных переливаний свежезамороженной плазмы.

По предварительным данным, при кровоточивости, вызванной отравлением непрямыми ан­тикоагулянтами, хорошо помогает эптаког альфа.

Если нормализация МНО уже произошла или желательна (как чаше всего бывает при тяжелых кровотечениях), но необходимо профилак­тическое лечение антикоагулянтами, до остановки кровотечения и стабилизации состояния больного можно перевести на гепарин. Если прием антикоагулянтов не нужен, даже при небольшом увеличении МНО можно спокойно назначать фитоменадион.


Антикоагулянты длительного действия

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

В лечении передозировки антикоагулянтов длительного действия есть некоторые особенности. Профилактическое назначение фитоменадиона не показано, так как не предотвращает развитие коагу­лопатии, но может помешать оценить ее риск.

При возникновении коагулопатии могут потребоваться повторные введения больших доз фитоменадиона (порядка 60 мг/сут). Больных наблюдают до нормали­зации коагулограммы на фоне перерыва в лечении на несколько дней.

На полное восстановление могут уйти месяцы.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/lekarstva/peredozirovka-antikoagulyantov.html

КругМедика
Добавить комментарий