Ишемическая контрактура

Ишемическая контрактура Фолькмана. Клиника и лечение

Ишемическая контрактура

Ишемическая контрактура Фолькмана является конечным результатом ишемического повреждения мышц и нервов конечности.

Ишемия Фолькмана проявляется острым болевым приступом, усиливающимся при пассивном растяжении мышц и сопровождающимся выпадением функций нервов вследствие сдавления и нарушения кровоснабжения.

Туннельный синдром — это комплекс симптомов, развивающийся в результате повышения давления тканевой жидкости в замкнутом костно-фасциальном футляре конечности, что препятствует кровоснабжению нервов и мышц этой области.

Ишемия Фолькмана, оставленная без лечения, приведет к ишемической контрактуре Фолькмана.

Классический ишемический некроз мышц с последующей контрактурой развивается при надмыщелковых переломах плечевой кости, но может встречаться и при других переломах области локтевого сустава, предплечья, запястья, большеберцовой и бедренной костей. Он может развиться и при чрезмерной физической нагрузке на мышцы нетренированного молодого человека.

При этом наиболее часто поражается передняя группа мышц голени. Здесь он описан как передний большеберцовый синдром.

Энергичные сокращения обусловливают избыточное выделение метаболитов, что вызывает опухание и увеличение внутритканевого давления, которое в условиях ригидного фасциального футляра ведет к ишемии. Больной (как правило, мужчина) жалуется на ноющие боли по передней поверхности одной или обеих голеней.

Пораженная область напряженная, болезненная, опухшая. Если оставить процесс развиваться дальше, может последовать паралич передней группы мышц и отвисание стопы.

Пассивные движения в пораженной мышце болезненны, кожа над ней обычно гиперемирована, отечна и блестит. Обычно наблюдается потеря чувствительности на тыле стопы между первым и вторым пальцами. Это состояние, как и другие разновидности туннельного синдрома, требует неотложной фасциотомии сразу же после постановки диагноза.

Существуют два различных типа ишемии вследствие циркуляторных нарушений: тип I, когда проксимальное повреждение артерии приводит к ишемии дистального сегмента, и тип II, когда прямое повреждение приводит к ишемии непосредственно в месте повреждения. Тяжелая ишемическая травма может иметь три исхода. При хорошем коллатеральном кровотоке возможно полное выздоровление, в противном случае возникает гангрена. Среднее между ними состояние ведет к развитию контрактуры.

Гангрена захватывает все ткани, особенно самые дистальные отделы (пальцы рук и ног) и обычно отграничивается уровнем локализации нарушения артериального кровоснабжения.

Контрактура является следствием избирательной ишемии мышц и нервов дистального сегмента конечности (рука ниже локтя, нога ниже колена), а дистально располагающиеся ткани, такие как кисть и стопа, не подвергаются ишемизации.

В них развиваются нарушения чувствительности и параличи вследствие ишемии мышц и нервов, располагающихся проксимальнее.

Ишемический процесс нередок в мышцах, располагающихся внутри костно-фасциального футляра: передняя большеберцовая группа мышц, малоберцовая и глубокие задние фасциальные футляры бедра, сгибательный и разгибательный футляры предплечья.

Клинические проявления ишемической контрактуры Фолькмана

Наиболее важный симптом — боль, которую можно охарактеризовать как глубокую, непрерывную, неопределенно локализованную. Она усиливается при пассивном растяжении ишемизированной мышцы. Крайне редко боль может совсем отсутствовать. При переломах верхней конечности ранним симптомом является усиление боли при пассивном разгибании пальцев.

Наиболее чувствительны к ишемии нервы, поэтому самые важные симптомы — это неврологические нарушения в нервах, проходящих в фасциальном футляре. Потеря чувствительности может начаться с дистального и распространиться на проксимальные отделы конечности.

При отеке тканей внутри футляра выпадение пульса в дистальном отделе конечности наблюдается редко, хотя кровоснабжение мышц и нервов может быть нарушено. Диагноз ишемии поврежденной конечности обычно ставят только на основании клинического обследования.

Лечение ишемической контрактуры Фолькмана

Поскольку промедление свыше 12 ч может привести к некрозу и развитию контрактур, требуется экстренное вмешательство. Изолированное повреждение нерва называют нейропраксией.

Если последняя сопровождает закрытый перелом, наилучшим способом лечения будет простое наблюдение.

Повреждение артерии требует немедленного оперативного лечения, а при развитии туннельного синдрома показана немедленная декомпрессивная фасциотомия.

Необходимо удалить все сдавливающие повязки и при повреждениях в области локтевого сустава и предплечья уменьшить степень сгибания. При частично репонированных надмыщелковых переломах рекомендуют скелетное вытяжение.

У некоторых больных степень артериального спазма можно уменьшить прерыванием симпатического рефлекса путем блокады звездчатого шейного узла.

Если в течение последующих 30 мин улучшения не наступает, показано хирургическое вмешательство.

При наличии боли, невозможности пассивного разгибания пальцев руки или стопы, чувствительных нарушений показана фасциотомия. Не следует выжидать и наблюдать, ибо цель — восстановить кровообращение до наступления непоправимых нарушений.

– Также рекомендуем “Остеомиелит. Клиника и лечение”

Оглавление темы “Общая травматология. Травмы кисти”:

Источник: //meduniver.com/Medical/travmi/ishemicheskaia_kontraktura_folkmana.html

Ишемическая контрактура Фолькмана

Ишемическая контрактура

Ишемическая контрактура Фолькмана – это сгибательная контрактура кисти и пальцев, возникшая на фоне сдавления мышц при травме. Проявляется когтеобразной деформацией с ограничением активного и пассивного разгибания.

Диагностируется на основании анамнеза, клинической картины, данных рентгенографии, электрофизиологических методик, УЗИ периферических нервов. На ранних стадиях проводятся консервативные и оперативные мероприятия для устранения сдавления мышц.

В последующем применяются медикаментозные и физиотерапевтические восстановительные методики, выполняются хирургические вмешательства.

T79.6 Травматическая ишемия мышцы

Ишемическая контрактура Фолькмана – достаточно редкое осложнение травматических повреждений верхних конечностей. Впервые была описана в 1881 году немецким хирургом Рихардом фон Фолькманом, который связывал развитие контрактуры со сдавлением слишком тугой гипсовой повязкой.

Обычно осложняет надмыщелковые переломы плеча, реже – предплечья. Диагностируется в 0,5% случаев соответствующих травм. Как правило, страдают пациенты детского возраста.

У мальчиков переломы верхних конечностей встречаются вдвое чаще, чем у девочек, что объясняет более высокую распространенность патологии у лиц мужского пола.

Ишемическая контрактура Фолькмана

Непосредственной причиной контрактуры Фолькмана является ишемическое повреждение нервной и мышечной ткани при существенном ограничении, но не полном прекращении кровотока в дистальной части конечности.

Ухудшение кровоснабжения нервов и мышц возникает при миофасциальном компартмент-синдроме, который характеризуется повышением давления в фасциальном футляре на фоне отека.

Выделяют две группы факторов, провоцирующих сдавление тканей при травме:

  • Внутренние. Питающие сосуды сдавливаются смещенными кпереди костными отломками, гематомами, отечными тканями. Перечисленные обстоятельства особенно значимы при массивном повреждении, сложных многооскольчатых переломах, поздней репозиции.
  • Внешние. При быстро нарастающем отеке гипсовая повязка становится тесной, избыточное давление изнутри усугубляется нарастающим давлением снаружи. Имеют значение ятрогенные факторы: преждевременное наложение циркулярной повязки, отсутствие контроля над состоянием руки в первые дни после травмы.

Неблагоприятным предрасполагающим обстоятельством считаются некоторые варианты взаимного расположения анатомических структур руки. Более частое возникновение контрактуры Фолькмана у детей объясняется возрастными особенностями физиологической реакции на травму.

Сдавление тканей обуславливает нарушение кровотока в предплечье и нижележащих отделах. Недостаточность локального кровообращения усугубляется рефлекторным спазмом артериальных сосудов. Движение крови в капиллярах и мелких венах замедляется, жидкость выходит в межклеточное пространство, что приводит к увеличению отека, дальнейшему прогрессированию недостаточности кровообращения.

Необратимые изменения тканей при повышении давления в межфасциальном пространстве до 30 мм рт. ст. развиваются через 6-8 часов. Поражаются мышцы-сгибатели, передний межкостный, локтевой, срединный нервы. В последующем перечисленные структуры подвергаются дегенеративному перерождению, что в 60% случаев становится причиной стойкого нарушения функций конечности.

С учетом времени, прошедшего с момента ухудшения кровообращения в конечности, выделяют три стадии ишемической контрактуры Фолькмана:

  • Острая. Формируется на протяжении нескольких часов, сохраняется несколько дней. Проявляется интенсивным болевым синдромом, появлением пружинящей контрактуры.
  • Реактивно-восстановительная. Длится до полугода. В результате рубцового перерождения тканей кисть и пальцы принимают вынужденное положение. Возможно частичное восстановление функций конечности.
  • Резидуальная. Период остаточных явлений. Характерное положение пальцев и кисти сохраняется. Выявляется выраженная атрофия мышц предплечья.

Развивается в первые сутки или в течение нескольких дней после травматического повреждения. Пациент жалуется на нарастающие боли, которые не устраняются обезболивающими средствами.

Болевой синдром усиливается при пальпации, попытке пассивных движений кистью и пальцами. Температура конечности постепенно снижается. Возникают нарушения чувствительности.

При осмотре выявляется плотный блестящий отек, бледность кожи. Пульс на артериях ослаблен.

Наличие болей, чувствительности, пульсации и возможности активных движений свидетельствует о возможной обратимости ишемических явлений.

При прогрессировании патологии боли уменьшаются и исчезают из-за гибели нервных окончаний. Чувствительность полностью отсутствует. Пульсация артерий не определяется.

Выявляется пружинящая контрактура, активные движения пальцами и кистью становятся невозможными.

Реактивно-восстановительная стадия

Больной предъявляет жалобы на нарушение функции.

При осмотре обнаруживается типичная когтеобразная деформация – кисть пронирована (развернута ладонью книзу), лучезапястный сустав, межфаланговые суставы находятся в положении сгибания, пястно-фаланговые – в положении разгибания.

При попытке пассивного выпрямления пальцев сгибание лучезапястного сустава резко усиливается из-за укорочения сухожилий. Выявляются расстройства чувствительности, обусловленные дегенерацией нервов.

Резидуальная стадия

Объем восстановления функций кисти зависит от тяжести и длительности сдавления.

После завершения восстановительного периода обнаруживаются типичные ишемические контрактуры различной степени выраженности. Предплечье уменьшается в объеме из-за атрофии мышц.

Из-за поражения нервных стволов возникают трофические нарушения – кожа становится тонкой, влажной, холодной, ногти слоятся, трескаются.

Ишемическая контрактура Фолькмана обычно диагностируется травматологами-ортопедами, которые осуществляют лечение основной патологии. Иногда пациенты впервые обращаются к врачу не сразу после травмы, а уже на стадии развития ишемической контрактуры. В процессе диагностики используются данные опроса, внешнего осмотра, дополнительных исследований. План мероприятий включает:

  • Сбор анамнеза. Имеет особое значение, если больной не проходит лечение по поводу травмы верхней конечности. Врач уточняет наличие эпизода травматического повреждения, время, прошедшее с момента травмы, динамику развития симптомов.
  • Физикальное обследование. В ходе осмотра специалист выявляет характерные признаки контрактуры Фолькмана: плотный отек, похолодание, ослабление пульсации, нарушения чувствительности.
  • Неврологический осмотр. Позволяет определить локализацию поврежденного нерва, установить выраженность нарушений нервной проводимости.
  • Рентгенография. Дает возможность подтвердить перелом при первичном обращении, исключить вторичное смещение как причину сдавления при продолжающемся лечении.
  • Электрофизиологические методики. Электромиография и электронейромиография назначаются на реактивно-восстановительной и резидуальной стадиях для оценки состояния мышц, полноценности нервно-мышечной передачи.
  • УЗИ периферического нерва. Применяется на поздних стадиях ишемической контрактуры для определения внутренней структуры нервных стволов, выявления признаков дегенерации.

Терапевтическая тактика определяется стадией заболевания, выраженностью патологических изменений. Для коррекции острых явлений требуется срочная госпитализация в отделение травматологии и ортопедии. Лечение поздних стадий может осуществляться амбулаторно, в условиях травматологического или неврологического стационара.

Лечение в острой стадии

Немедленно проводят мероприятия, направленные на устранение причин расстройств кровоснабжения. Гипсовую повязку рассекают или снимают. При смещении отломков выполняют репозицию. Сгибание в локтевом суставе усугубляет нарушения кровотока, поэтому руку выводят в положение разгибания. Конечности придают возвышенное положение. Используют следующие методы лечения:

  • Медикаментозная терапия. Включает введение химотрипсина и лидазы для стимуляции рассасывания гематомы, наложение компрессов с гепарином и димексидом для уменьшения отека. Продолжается в течение 2-3 часов.
  • Хирургическое вмешательство. Осуществляется при неэффективности лекарственной терапии. Обычно выполняется апоневротомия для снижения внутрифасциального давления. Может потребоваться ревизия сосудов и нервов. При стойком спазме артерий показана периартериальная симпатэктомия.

В послеоперационном периоде руку фиксируют гипсовой шиной, назначают антибиотики, проводят перевязки, осуществляют противоотечную терапию. Применяют физиопроцедуры, массаж и лечебную гимнастику.

Лечение в реактивно-восстановительной стадии

Показаны консервативные методики, направленные на минимизацию дегенеративных изменений мышечной и нервной ткани, восстановление мышц и нервов. Используются:

  • Медикаментозное лечение. Для улучшения нервно-мышечной проводимости назначают антихолинэстеразные средства (прозерин). Для стимуляции синтеза белков и расширения сосудов применяют дибазол и аналоги. Рекомендуют прием медикаментов с незаменимыми кислотами (метионин) и витаминных комплексов.
  • Физиотерапия. Включает электростимуляцию мышц для регенерации и улучшения функций пораженных тканей. Показан электрофорез с йодидом калия, аппликации с озокеритом или парафином.
  • Функциональные методики. Обязательной частью лечения являются комплексы ЛФК, которые могут дополняться механотерапией. Специалисты отмечают лечебный эффект массажа, наложения функциональных шин.

Лечение в резидуальной стадии

При тяжелых ограничениях движений и ишемических контрактурах средней степени тяжести требуются хирургические вмешательства. Операции проводят после интенсивных консервативных мероприятий, направленных на максимальное восстановление функции мышц и подвижности суставов. В зависимости от результатов лечения на предыдущих стадиях, выраженности патологии осуществляют:

  • Восстановление сухожилий. Применяют специальные методики удлинения сухожилий либо производят пересадку сухожилий сгибателей на место разгибателей.
  • Иссечение рубцовых тканей. Наиболее распространенным вмешательством этой группы является невролиз периферического нерва, который может дополняться разделением рубцовых сращений мышечной и сухожильной ткани, иссечением участков соединительнотканного перерождения.
  • Артродез лучезапястного сустава. Показан при невозможности восстановления функции, предусматривает фиксацию сустава в функционально выгодном положении.

После операции для пациентов составляют индивидуальные реабилитационные программы. Проводят физиотерапевтические процедуры, назначают ЛФК и массаж. Больных направляют на санаторно-курортное лечение.

Прогноз при ишемической контрактуре Фолькмана зависит от времени начала терапии и тяжести патологических изменений в пораженной зоне.

На ранней стадии большинство негативных последствий удается предотвратить.

В последующем возможности восстановления уменьшаются, полного выздоровления не наблюдается, однако консервативная терапия и оперативные методики позволяют существенно улучшить функцию конечности.

Профилактические мероприятия включают раннюю репозицию, правильную иммобилизацию и возвышенное положение конечности. Гипс следует циркулировать не ранее 5-6 суток со дня травмы. Руку необходимо фиксировать под тупым углом, чтобы избежать сдавливания артерий в области локтевого сустава. При значительном отеке показана госпитализация и постоянное наблюдение.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/Volkmann-contracture

Диагностика и профилактика ишемической контрактуры Фолькмана

Ишемическая контрактура

Ограниченные двигательные возможности сустава в медицине принято называть контрактурой. Ишемическая контрактура Фолькмана получила свое название благодаря ученому, определившего клиническую картину данного синдрома еще в конце 19 века.

Причины возникновения заболевания Фолькман видел в острой артериальной недостаточности. Даже уже современные достижения в области медицины доказали, что в основе недуга лежит ишемическая болезнь нервов, которая приводит к иннервации мускулатуры.

Как правило, контрактура развивается очень быстро, затрагивая плечевой сустав, предплечье. Часто сопровождается болевым синдромом на фоне перелома костной ткани и кровоизлияния в области плечевого, локтевого суставов.

При этом происходит дисфункция срединного, локтевого, лучевого нерва. Одновременно страдают кисти и пальцы руки.

В результате рубцовых формирований, запястные мышцы-сгибатели укорачиваются, отчасти утрачивают двигательную функцию.

Классификация

Специалисты выделяют несколько методов классификации контрактуры. Среди них:

  • врожденная, приобретенная;
  • пассивная, активная подразделяются по степени двигательной функции;
  • сгибательная, разгибательная контрактура зависят от положения конечности, области ограничения подвижности;
  • отводящая, приводная;ротационная, объединенная показывают подвижность сустава.

Сгибательная и приводная контрактура чаще других видов встречаются в медицинской практике.

Причины возникновения

Развитие контрактуры происходит стремительно, занимая всего несколько часов. Чаще всего недуг наблюдается у детей и этому способствуют следующие причины:

  • если в случае травмы был длительное время наложен тугой кровоостанавливающий жгут;
  • долгосрочное пребывание в циркулярных гипсовых повязках;
  • травма плечевой мышцы;
  • перлом локтевого сустава;
  • перелом предплечья;
  • укусы животных;
  • неадекватные физические нагрузки;
  • побочные действия отдельных лекарственных препаратов, вводимых в предплечье;
  • нарушение кровообращения в области плеча, предплечья;
  • заболевания позвоночника, остеохондроз, межпозвонковые грыжи шейного отдела.

Ишемическая контрактура Фолькмана чаще всего развивается в результате травмы руки или предплечья. Возникающая на травмированной области отечность, создает неблагоприятные условия для нормального кровотока.

Длительное нарушение кровообращения повреждает нервы и мышцы. Последние становятся жесткими, напряженными. После сокращения такой мышце сложно выпрямиться и принять первоначальное положение.

В запущенных случаях болезни происходит деформация суставов запястья, пальцев руки.

Виды контрактуры

В зависимости от клинической картины, заболевание принято разделять на следующие виды:

  • мягкая контрактура, недуг захватывает не более трех пальцев, которые теряют или имеют ограниченную чувствительность;
  • при умеренном течении заболевания, теряют чувствительность, находятся в согнутом положении все пальцы руки, запястью трудно вернуться висходное положение;
  • тяжелая стадия контрактуры протекает на фоне полнейшей потери чувствительности конечности, так как плечевые мышцы блокируют двигательную функцию запястья и пальцев.

Диагностика

Полное исследование любого вида контрактуры включает в себя:

  • анамнез заболевания;
  • рентгенологическое обследование особенно показано при врожденных пороках, осложнениях контрактуры с вторичными артрогенными изменениями в суставе;
  • компьютерная томография;
  • магнитно – резонансная томография;
  • измерения амплитуды движения пораженного сустава с помощью угломера.

Профилактика

Как правило, лечение назначается индивидуально, исходя из клинической картины, этимологии, тяжести заболевания. Консервативные методы лечения становятся первоочередными в борьбе с недугом. Они показывают стабильно высокую эффективность. В случае необходимости провести оперативное вмешательство, консервативное лечение является подготовительным этапом, включающим:

  • лечебную физкультуру, в рамках которой показаны пассивные и активные упражнения, выполняемые несколько раз в течение дня;
  • сероводородные теплые ванны;
  • плавание прекрасно нормализует кровоток, адекватно распределяет нагрузку на все мышцы;
  • озокерито — парафиновые компрессы;
  • расслабляющая терапия помогает нейтрализовать мышечный спазм, растянуть мышцу, придать ей эластичность и прочность;
  • электрофорез с такими препаратами, как Ледаза, Ронидаза назначаются при воспалительных процессах, глубоком смещении связок.

В крайних случаях прибегают к оперативному вмешательству, с помощью которого проводят эндопротезирование пораженного сустава. Подвижность восстанавливают с помощью артропластической операции.

Чаще всего крайние меры лечения требуют плечевой, тазобедренный, коленный суставы. Область контрактуры надрезают, кости обрабатывают специальными препаратами на основе органических, металлических, пластмассовых материалов.

Таким образом, достигается максимальная прочность сустава, обеспечивается его подвижность.

Источник: //SerdceZdorovo.ru/drugie-zabolevanija/ishemicheskaja-kontraktura-folkmana.html

Описание

В ходе развития ишемической контрактуры Фолькмана задействуются различные сгибательные мышцы, поверхностные и глубокие.

Из поверхностных сгибательных мышц могут быть затронуты следующие:

  • Pronator teres (круглый пронатор)
  • Flexor carpi radialis (лучевой сгибатель запястья)
  • Flexor carpi ulnaris (локтевой сгибатель запястья)
  • Flexor digitorum superficialis (поверхностный сгибатель пальцев)
  • Palmaris longus (длинная ладонная мышца)

Из глубоких мышц-сгибателей в патологический процесс могут быть вовлечены:

  • Flexor pollicis longus (длинный сгибатель большого пальца кисти)
  • Pronator quadratus (квадратный пронатор)
  • Flexor digitorum profundus (глубокий сгибатель пальцев)

Развитие ИКФ тесно связано с нарушением кровообращения, вследствие чего мышечные клетки начинают погибать.

Полный их некроз происходит через 4-6 часов от начала ишемии, после чего начинает образовываться соединительная ткань, жесткая и не способная сокращаться.

Отмирание нервных волокон из-за ишемии происходит через 12-24 часа. При отсутствии своевременной помощи теряется способность к любым движениям.

Ишемическую контрактуру Фолькмана обычно наблюдают у детей со смещенными супракондилярными переломами плечевой кости или переломами предплечья.

Это связано с серьезным повреждением глубоких тканей и мышц волярной части, развивающегося вторично на фоне повышенного внутреннего давления. [3 – Hargens AR; Mubarak SJ.

Current concepts in the pathophysiology, evaluation, and diagnosis of compartment syndrome. Hand Clin. 1998; 14(3):371-83]

Были описаны следующие три степени контрактуры Фолькмана:

  • Легкая (задействуются сгибатели запястья)
  • Умеренная (связана с повреждением flexor digitorum profundus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, flexor carpi radialis и flexor carpi ulnaris)
  • Тяжелая (развивается с участием сгибателей и разгибателей)

Статистика по ишемической контрактуре Фолькмана

  • Возникает редко, с частотой около 0,5%.

Причины

Любой процесс, который приводит к увеличению давления, может привести к компартмент-синдрому. Например, уменьшение размера отдела без изменения объема содержимого приводит к увеличению давления. Это изменение может быть вторичным при закрытии фасциальных дефектов, ограничении внешнего давления или чрезмерно тугих повязках.

Многие процессы приводят к увеличению объема содержимого без соответствующего увеличения размера отдела, тем самым приводя к увеличению давления. Кровотечение в закрытое отделение может быть связано с серьезным повреждением сосудов или с врожденным / приобретенным нарушением процесса свертываемости крови.

Повышенная проницаемость капилляров, через которую также развивается ИКФ, может быть вызвана:

  • физическими упражнениями;
  • ожогами;
  • гипоальбуминемией;
  • введением внутриартериальных препаратов;
  • хирургическими операциями;
  • судорогами и эклампсией;
  • травмами (без значительного повреждения сосудов).

Упражнения, венозная непроходимость (тромбоз венозных сосудов) и использование длинной шины на ноге могут привести к увеличению капиллярного давления. Мышечная гипертрофия или неопластические процессы нередко увеличивают объем содержимого отдела и, следовательно, внутреннего давления. Наконец, инфильтративные инфузии являются ятрогенной причиной этого состояния.

Клиника

Клиническая картина ишемической контрактуры Фолькмана чаще всего включает в себя пять симптомов:

  • Боль, которая усиливается при пассивном растяжении
  • Бледность
  • Отсутствие пульса
  • Парестезии
  • Паралич

Дополнительно могут определяться следующие признаки:

  • Уплотненные ткани конечности при пальпации
  • Уплотнение в области предплечья

Из всех признаков болевые ощущения является самыми ранними признаками.
При физическом обследовании боль, более выраженная на фоне пассивного растяжения, является самым надежным критерием оценки. При этом нередко отмечается уплотненность тканей, часто определяемой во время пальпации. Парестезии и паралич – поздние симптомы.

: Volkmann's Ischemic Contracture Classic

Лечение

Первоначальное лечение контрактуры Фолькмана заключается в удалении окклюзионных повязок или гипса.

Анальгетики входят в симптоматическое лечение, связанное с уменьшением/устранением болезненных ощущений при хроническом течении заболевания.

В некоторых случаях не удается быстро восстановить утраченные функции конечности, но не стоит отчаиваться. Восстановление может потребовать настойчивости и большего времени.

Дополнительно могут быть использованы:

  • Циркуляционный массаж больной конечности в наклонном положении.
  • Термотерапия (горячие ванны, парафин)
  • Активная или пассивная мобилизация всех суставов, насколько это возможно (если боль не слишком выражена)

Фасциотомия необходима для предотвращения прогрессирования контрактуры Фолькмана. Существуют некоторые разногласия относительно того, какая величина давления в камере является показанием для фасциотомии; однако большинство из исследователей согласны с тем, что пациенты с давлением в камере более 30 мм рт. ст. должны быть доставлены в операционную для экстренной фасциотомии.

Нет никаких абсолютных противопоказаний к немедленной декомпрессии при контрактуре Фолькмана в остром состоянии.
Как физическая терапия, так и профессиональная терапия имеют жизненно важное значение для увеличения диапазона движения и восстановления функции у пациентов с контрактурой Фолькмана.

Хирургическое лечение

Чтобы предотвратить развитие контрактуры Фолькмана, декомпрессия выполняется через волярный или дорсальный подходной путь. Декомпрессия медиального нерва на всем его протяжении имеет важное значение, особенно при возникновении контрактуры в следующих зонах повышенного риска

  • Глубоко расположенной фиброзной пластинке
  • Между плечевыми и локтевыми головками круглого пронатора, проксимальной аркой и глубокой фасцией поверхностного сгибателя пальцев
  • Запястного канала

Лечение ишемической контрактуры Фолькмана зависит от степени выраженности клинических признаков:

  • При легкой степени выраженности – используются динамическая шина (сплинт-терапия), физическая терапия, удлинение сухожилия и процедуры скольжения
  • При умеренной степени болезни – используются сухожильные растяжения, нейролиз и процедуры переноса экстензора
  • Тяжелая ИКФ – необходимо более обширное и радикальное вмешательство, в частности проводится тщательная обработка поврежденной мышцы с множественным удалением рубцовой ткани и реконструкционными манипуляциями

Жизнеспособность мышц при контрактуре Фолькман может быть оценена с применением четырех показателей: цвета, консистенции, сократимости и способности к кровотечению.

Осложнения

Cubitus varus, или деформация локтевого сустава, является наиболее распространенным осложнением при контрактуре Фолькмана. Развивается у 25-60% пациентов. При использовании чрескожного пиннинга частота этого осложнения снижается до 10% и менее.

Осложнения чаще всего связаны с фасциотомией, проводимой для устранения контрактуры Фолькмана. Чаще всего развиваются следующие неблагоприятные изменения:

  • Нарушение ощущений в зоне раны (77% случаев)
  • Сухая, чешуйчатая кожа (40%)
  • Зуд (33%)
  • Образование ран (30%)
  • Распухание конечности (25%)
  • Образование шрамов (26%)
  • Повторное изъязвление (13%)
  • Мышечная грыжа (13%)
  • Боль, связанная с раной (10%)

Образование шрамов может повлиять на дальнейшую жизнь пациентов. В одном исследовании 23% пациентов страдало от сохранившейся раны, 28% пришлось изменить свое хобби, а 12% изменили свой род занятий. [4 – Fitzgerald AM; Gaston P; Wilson Y; Quaba A; McQueen MM. Long-term sequelae of fasciotomy wounds. Br J Plast Surg. 2000; 53(8):690-3]

Прогноз

Повреждения нервов встречаются в 7% случаев, с общим участием радиальных, срединных и локтевых нервов. Большинство нарушений наблюдается на фоне травмы. К счастью, нейропраксии могут быть устранены с помощью консервативного управления.

При своевременном лечении утраченные сократительные функции возвращаются через 7-12 недель, после чего происходит восстановление ощущений, которое может продолжаться более 6 месяцев.

Сообщается, что 10% детей с супракондилярными переломами временно теряют радиальный импульс. Подобное нарушение чаще всего вызвано отеком, а не травмой плечевой артерии. Устранение отека обычно помогает вернуть артериальное кровообращение.

: Ишемическая контрактура Фолькмана. Volkmann`s ischemic contracture. 1(6) Диагностика.

Источник: //arrhythmia.center/ishemicheskaya-kontraktura-folkmana/

Ишемическая контрактура Фолькманна, лечение ребенка, Volkmann`s ischemic contracture

Ишемическая контрактура

ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздрава РФ,ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта Минтруда РФ ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава РФ,

Лаборатория клинического ортезирования «Ортотерапия».

АННОТАЦИЯ.

В демонстрации пацинета с ишемческойконтрактурой Фолькманна отражены современные взгляды на лечениепосттравматической деформации, в основе патогенеза которой лежит отнюдьне сдавление циркулярной гипсовой повязкой, а ишемия мышц сгибателейпальцев кисти с последующими внутрифасциальным сдавлением, некрозом ирубцовым перерождением.
Во второй – восстановительной стадии заболевания представленысовременные возможности диагностики (УЗИ периферических нервов и ЭНМГ),консервативного лечения (неврологического, механотерапии, клиническогоортезирования низкотемпературными термопластиками, этапногокорректирующего динамического ортезирования) и нейрохирургическоголечения методом хронической погружной электронейростимуляции с помощью аппарата для электростимуляции “НейСи-3М”.Обозначена перспектива ортопедического и микрохирургического лечения втретьей резидуальной стадии заболевания остаточных явлений.

Пациент, 6 лет.Госпитализирован в марте и ноябре 2013.Ds: Ишемическая контрактура Фолькманна левых предплечья и кисти.МКБ 10: М62.23-М62.24 Ишемический инфаркт мышцы с локализацией – предплечье, лучезапястный сустав и кисть.Контрактура Фолькманна, как осложнениеCompartment (от англ. ячейка, капсула) синдрома.

ИСТОРИЯРихард фон Фолькманн (Richard von VOLKMANN, 1830-1889)в 1881 описал характерную деформацию предплечья и кисти со сгибательнойконтрактурой, развивающейся после травмы, получившую его имя.Причиной развития  сгибательной ишемической контрактуры считалсдавление сегмента тугой циркулярной жесткой\гипсовой повязкой.

Этиология и патогенез контрактуры Фолькманна при переломах плечаКак следствие compartment синдрома — ишемия из-за сдавления отекающихмышц внутри фасциальных пространств. Пуском ишемии глубоких сгибателейпальцев кисти является травма плеча или предплечья, сдавление плечевойартерии между смещенными отломками плечевой кости кпереди, отекоммягких тканей и гематомой при согнутом локтевом суставе.

Внешнее сдавление сосудов, нервов и мышц между растущим отеком мягкихтканей и наружной циркулярной повязкой (мягкие бинты, шина и мягкиебинты, циркулярная гипсовая повязка).Нейрогенная теория первичного повреждения нервов руки (отломками костей, ишемией, отеком, гематомой, ятрогенное).Полиэтиологичная теория комбинированного воздействия на глубокие сгибатели пальцев кисти, сосуды и нервы руки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. ПУСКОВОЙ МЕХАНИЗМ?ТРАВМА И ИШЕМИЯ или ЯТРОГЕННОЕ СДАВЛЕНИЕ ИЗВНЕ?АКАТОВ Михаил Васильевич (1910-1962)Детский Ортопедический Институт им. Г.И. Турнера, 1939.”Гипотеза внешнего сдавления туго наложенной круговой гипсовой повязкойне выдерживает критики и первопричиной болезни следует считать неповязку, а травму.

Но отрицая роль повязки как первопричины, следуетдопустить, что она при расстройстве кровообращения на кисти ипредплечья, вызванном другой причиной, может усилить эти явления.” АНАМНЕЗ2012 август. Перелом левого плеча около 21 ч. Осмотрен хирургом в21:30. Иммобилизирован гипсовой шиной и направлен в стационар.

В 9 утраследующего дня осмотрен детским травматологом, который сразу жеразрезал мягкий бинт иммобилизирующей повязки.Для развития compartment синдрома не обязательно наличие циркулярной гипсовой повязки! АНАМНЕЗЧерез 16 часов после травмы выполнена закрытая репозиция, остеосинтезспицами Киршнера с последующей иммобилизацией ладонной гипсовой шиной.

Выписан через полторы недели в удовлетворительном состоянии. Послерентгенконтроля в сентябре 2012 извлечены спицы и прекращенаиммобилизация.Далее в течение нескольких месяцев отмечена сгибательная контрактура инарушение чувствительности пальцев.

После обращения в лечебныеучреждения получил 2 курса реабилитации (ЛФК, ФТЛ магнитоимпульснаятерапия, фонофорез с контратубексом, массаж) в 2012 – 2013. Литература: S. Wintle, 2010 «Сompartment syndrome»в остром периоде (часы и сутки после травмы).

Лечение в остром периоде:Уменьшение давления на ткани (консервативное лечение – использование незамкнутых циркулярно изделий иммобилизации, дегидротационная терапия);Уменьшение давления при инструментальном измерении интрафасцикулярногодавления от 30 мм. рт. ст. (норма 0-10 мм.рт.мм.ст) — срочноеоперативное лечение внутри тканей -фасциотомия.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯКлинический (консультации ортопеда, невролога, нейрохирурга, физиотерапевта, реабилитолога).Лабораторный (общие клинические анализы).Электрофизиологические методы (ЭМГ, ЭНМГ, РВГ).Рентгенография предплечий и кистей.КТ, МРТ.УЗИ периферических нервных стволов верхних конечностей УЗ сканер LOGIQ-9 в отделении лучевой диагностики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯКлинический (осмотр, консультация невролога, консультация нейрохирурга, физиотерапевта-невролога).Заключение ортопедов: ишемическая контрактура Фолькманна, периодвосстановления. Сгибательная контрактура левого лучезапястного суставаи пальцев левой кисти.Заключение невролога: ишемическая контракутра Фолькманна,посттравматическая невропатия n.n.

radialis, medianus, ulnaris sin.Деформация кисти по типу «когтистой лапы». Верхний вялый монопарез сакцентом в дистальном отделе. Рекомендовано медикаментозноеконсервативное лечение и курсы ФТЛ (электростимуляция мышц предплечья икисти, электрофорез с никотиновой кислотой).Заключение нейрохирурга: ишемическая контрактура Фолькманна, нейрохирургическое лечение не показано.

Заключение физиотерапевта-реабилитолога: ишемическая контрактураФолькманна с необходимостью выполнения курсов консервативного лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯSt. Localis: 2013 МАРТпронационная контрактура предплечья, сгибательная контракутралучезапястного сустава, пальцев кисти (преимущественно ногтевых фаланг). РЕЗУЛЬТАТЫОБСЛЕДОВАНИЯ – St.

Localis (2): 2013 МАРТ выпадение функциипреимущественно глубоких сгибателей пальцев, положительный«двигательный феномен» полное разгибание пальцев при согнутомлучезапястном суставе. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ – Лабораторный (общие клинические анализы). КЛ. АНАЛИЗ КРОВИ – 2013.03.13 WBC 10.2, RBC 4.92, HGB 130, PLT 302, LYM 9.6, MON 9.3, NEU 80, EOS 0.6, BAS 0.5, СОЭ 21. Б\Х КРОВИ – 2013.03.

12 ALT 13, AST 24, GLU 4.16, UREA 5.0, TBIL 7.8, ALB 39. Группа крови – 2013.03.12 B III Rh (+) полож. ЭКГ – 2013.03.12 ЧСС 96, ритм синусовый, электрическая ось нормальная, электрическая позиция полувертикальная ОБЩ. АНАЛИЗ МОЧИ – 2013.03.12 светложелтая SG 1.015, эпителий ед., лейкоциты ед. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ – Электрофизиологический — ЭМГ (электромиография).

Выражена асимметрия амплитуды электрогенеза со снижением слева,преимущественно в мышцах сгибателей кисти и пальцев, структураэлектрогенеза частично урежена, выражена сегментарная дисфункциярегуляции на уровне C5-C8.

Отмечается умеренная сегментарная дисфункциярегуляции мотонейронов шейного утолщения спинного мозга, выраженноеснижение функциональной сократительной способности мышц сгибателейкисти и пальцев слева. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ – Электрофизиологический (ЭМГ, ЭНМГ, РВГ).ЭНМГ 2013.02.

04 Исследовано функциональное состояние моторный волоконпериферических нервов левой верхней конечности методом стимуляционнойЭНМГ.Лучевой нерв — умеренное снижение амплитуды М-ответа на уровне средней трети плеча до 50% без нарушения СПИ.

Срединный нерв — при супрамаксимальной стимуляции на уровне запястьямоторный ответ минимальный, на уровне нижней трети плеча ответотсуствует при супрамаксимальной стимуляции. Достоверно СПИ неопределяется.Локтевой нерв — при максимальной стимуляции получены М-ответыминимальной амплитуды на уровне запястья и локтевого сгиба с изменениемего формы. СПИ моторная значительно снижена более 75%.

Данные ЭНМГ характерны для:Блока проведения по срединному нерву на уровне локтевого сустава, нижней трети предплечья, степень выраженности до 90%;Частичного блока проведения по локтевому нерву на уровне лучезапястногосустава — 4 см проксимальнее, степень выраженности до 80%, нарушениепроведения по ходу нерва тип аксонотмезиса.

РЕЗУЛЬТАТЫОБСЛЕДОВАНИЯ – РВГ Пульсовое кровенаполнение снижено в кистях (слева65%, справа 55%), повышено в предплечьях (слева 42%, справа 24%).Скорость кровотока по артериям снижена в кистях, повышена впредплечьях. Периферическое сосудистое  сопротивление повышено вкистях и в правом предплечье, умеренно повышено в левом предплечье.Асимметрия основной пульсовой волны в левой кисти меньше на 44%, чем вправой. Тип кровообращения магистральный. Кровоснабжение сохранено,соответствует функциональной нагрузке мышц.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ – Рентгенография 2013 МАРТ (через 8 месяцев после травмы).
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ- Компьютерная томография 2013 МАРТ(через 8 месяцев после травмы). РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ – Магнитно-резонансная томография 2013 МАРТ(через 8 месяцев после травмы). Рубцово-фиброзные изменения мышц глубоких сгибателей пальцев левой кисти. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯУЗИ 2013 МАРТ периф. нервных стволов предплечий с двух сторон через 8 месяцев после травмы (УЗ сканер LOGIQ-9).

ВЫВОДЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Учитывая отсутствие очевидных свидетельств внешней компрессии нервныхстволов левого предплечья, стадию заболевания ишемической контрактурыФолькманна – восстановительный период через 8 месяцев заболеванияпациенту предлагается провести курсы реабилитации консервативноголечения и подготовку к реконструктивному ортопедическому оперативномулечению в 2014.

ПЛАН КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ (2013 МАРТ)Консервативное лечение.ФТЛ (электростимуляция спинного мозга,электронейростимуляция мышц разгибателей,магнитноимпульсная стимуляция ладонной области предплечья.ЛФК.Артромот — F.Ортезирование (ГОСТ WHO от 01 апреля 2013)— профилактика сгибательной контракутры,динамическое ортезирование — замещение функции разгибаталей пальцев кисти.Сплинтирование — профилактика пронационной контракутры предплечья лентами с липким слоем.Медикаментозное лечение.Диспансерное наблюдение. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕФТЛ    (электронейростимуляция по Семеновой,электростимуляция мышц разгибателей, магнитноимпульсная стимуляция). КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕНакожная электростимуляция шейного  утолщенияспинного мозга (ЭССМ)

(ШАПКОВА Елена Юрьевнаавтореферат диссертации”ВЫЗВАННАЯ СПИНАЛЬНАЯ ЛОКОМОТОРНАЯ

АКТИВНОСТЬ У ЧЕЛОВЕКА”)

.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕМеханотерапия на “Артромот – F”. КЛИНИЧЕСКОЕ ОРТЕЗИРОВАНИЕ (ГОСТ Р ИСО 13404-2010 от 01 апреля 2012 EO,WHFO) Группа 23 НАЦИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА РФ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ИОРТЕЗИРОВАНИЯ.Этапные коррекции сгибательной контрактур лучезапястного сустава и суставов пальцев кистиортезом из низкотемпературного термопластика (поликапролактон). КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕКЛИНИЧЕСКОЕ ОРТЕЗИРОВАНИЕ (ГОСТ Р ИСО 13404-2010 от 01 апреля 2012WHFO) Группа 23 НАЦИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА РФ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ИОРТЕЗИРОВАНИЯ. Снабжение динамическим ортезом из низкотемпературноготермопластика (поликапролактон). РЕЗУЛЬТАТ ДВУХНЕДЕЛЬНОГОКУРСА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ2013 АПРЕЛЬ Данных за нарушение проведения по моторным волокнам левоголучевого нерва не выявлено. Невропатия срединного и локтевого нервовслева по аксонально-демиелинизурющему типу, блоков нет. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕОРТЕЗИРОВАНИЕ (ГОСТ Р ИСО 13404-2010 от 01 апреля 2012 WHFO) Группа 23НАЦИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА РФ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ И ОРТЕЗИРОВАНИЯ.Снабжение разгибающим ортезом из турбокаста — «350 градусов».2013 МАРТ и НОЯБРЬ. St. Localis Уменьшение пронационной контрактуры предплечья и сгибательной контрактур лучезапястного сустава и суставов пальцев кисти. 2013 НОЯБРЬ. Рентгенограммы рук. 2013 ОКТЯБРЬ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭНМГ ЭМГ.СНИЖЕНИЕ СПИ n. ulnaris на 42%-72%,частичный блок локтевого нерва дистальнее локтевого сгиба. 2013 НОЯБРЬ.ПЛАН ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ:РЕВИЗИЯ n. mediaunus, radialis et. ulnaris,невролиз, при необходимости шов,пластика дефекта стволов икроножным нервом;

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ХРОНИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ С ПОМОЩЬЮ
АППАРАТА “НейСи-3М”
(с имплантацией приемной антенны с электродами).

2013 НОЯБРЬ. АППАРАТ ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ “НейСи-3М” С ИМПЛАНТИРУЕМОЙ АНТЕННОЙ С ЭЛЕКТРОДАМИ.nn. radialis, medianus et. ulnaris sin. на срок около 2 летИнтраоперационные иллюстрации применения “НейСи-3М”.Доступы к глубокой ветви лучевого нерва и срединного и локтевому нерву.Имплантация приемной антенны “НейСи-3М”. 2013 НОЯБРЬ. АППАРАТ ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ “НейСи-3М” С ИМПЛАНТИРУЕМОЙ АНТЕННОЙ С ЭЛЕКТРОДАМИ.nn. radialis, medianus et. ulnaris sin. на срок около 2 летИнтраоперационные иллюстрации применения “НейСи-3М”.Имплантация приемной антенны “НейСи-3М” с эпиневральной фиксациейлепестков электродов к глубокой ветви лучевого нерва и срединному и локтевому нерву.
2013 НОЯБРЬ. АППАРАТ ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ “НейСи-3М” С ИМПЛАНТИРУЕМОЙ АНТЕННОЙ С ЭЛЕКТРОДАМИ.nn. radialis, medianus et. ulnaris sin. на срок около 2 летИнтраоперационные иллюстрация и видео применения “НейСи-3М”.Тестовая электронейростимуляция в финале оперативного вмешательства.
2013 НОЯБРЬ. АППАРАТ ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ “НейСи-3М” С ИМПЛАНТИРУЕМОЙ АНТЕННОЙ С ЭЛЕКТРОДАМИ.nn. radialis, medianus et. ulnaris sin. на срок около 2 летИллюстрация и видео применения “НейСи-3М” – Электронейростимуляция периферических нервов предплечьяна седьмые сутки после имплантации. ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ВТОРОЙ – ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯРЕШЕНИЕ ВОПРОСА ОБ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ФУНКЦИИ КИСТИ:

  • окончательное устранение сгибательных контрактур лучезапястного сустава и кисти;
  • создание двухстороннего схвата оппонирующей сухожильной пластикой и т.п.

В ТРЕТЬЕЙ РЕЗИДУАЛЬНОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ -ВОЗМОЖНОСТИ РЕКОНСТРУКТИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ С МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙТЕХНИКОЙ в более тяжелых случаях ишемической контрактуры Фолькманна.

При необходимости трансплантация m. latissimus dorsi или m.gracilis вположение сгибателей или разгибателей пальцев кисти, (двухэтапнаяметодика А.С. 1717125 д.м.н. профессор Шведовченко И.В. с соавт., 1992).

Материал о лечении пациента с ишемической контрактурой Фолькманна подготовил д.м.н Орешков А.Б.

Источник: //www.turner.ru/kist_fkontr.html

КругМедика
Добавить комментарий