Дисфункция протеза аортального клапана

iHerb

Дисфункция протеза аортального клапана

Основные причины дисфункции протезированных клапанов сердца — околоклапанная регургитация, бактериальный эндокардит, нарастание соединительной ткани, дегенеративные изменения, тромбоз.

Если при М-модальном исследовании шарового протеза не выявляется вертикальное движение открытия-закрытия клапана, то следует заподозрить его обструкцию тромбом или вегетациями.

Однако следует иметь в виду, что амплитуда движения запирательного элемента может быть снижена при низком ударном объеме. В протезе Старра—Эдвардса иногда наблюдается «залипание» [sticking] шарика.

Задержка раскрытия клапана — также признак обструкции, но временные интервалы работы каждого клапана в большой степени зависят от частоты сердечных сокращений, пред- и посленагрузки и ритма сердца, поэтому точные временные интервалы открытия-закрытия протезированных клапанов каждого типа и размера не установлены. Утолщение створок биопротезов и уменьшение амплитуды их движения, выявляемые при М-модальном исследовании, — чувствительные, но малоспецифичные признаки клапанной обструкции.

Двумерное исследование предоставляет больше возможностей для выявления дисфункции протезированных клапанов, чем М-модальное, но и оно имеет ограничения. Чувствительность двумерной эхокардиографии для выявления тромбоза или вегетаций на механических протезированных клапанах невелика, если только эти образования не достигают больших размеров и не пролабируют в полости сердца или крупные сосуды.

Тем не менее с помощью двумерного исследования можно выявить дискордантное движение клапанного кольца протеза и окружающих структур, а также повреждение механическим протезом стенки левого желудочка, которое часто ведет к тяжелым нарушениям ритма и проводимости, разрыву стенки желудочка.

Биопротезы — более удобный объект для исследования в двумерном режиме, так как металлические компоненты в них содержатся только в клапанном пришивном кольце [sewing ring] и стойках [stents]. Выраженное пролабирование створок биопротезов — достоверный признак тяжелой клапанной недостаточности (рис. 13.6).

При подозрении на пролапс створок важно дифференцировать их от свободных концов швов, утолщенных из-за наложения фибрина, — для этого нередко приходится прибегать к чреспищеводному исследованию.

Рисунок 13.6. Молотящая створка биопротеза в митральной позиции (стрелка). Апикальная позиция четырехкамерного сердца, систола. Створка биопротеза целиком пролабирует в полость левого предсердия. Это состояние сопровождается тяжелой митральной недостаточностью.

М-модальное и двумерное исследования размеров камер сердца у пациентов с протезированными клапанами позволяют судить о тяжести клапанной дисфункции только на основании сопоставления с результатами предыдущих исследований. Если такое сопоставление невозможно, то судить о функции клапанов крайне трудно, поскольку протезированию клапанов всегда предшествуют нарушения гемодинамики и изменение размеров полостей сердца.

Допплеровское исследование в импульсном режиме не позволяет диагностировать обструкцию протезированных клапанов, так как и при нормальном их функционировании скорости кровотока через клапаны обычно превышают предел Найквиста и вызывают искажение допплеровского спектра.

Функция протезированных клапанов количественно оценивается теми же методами, что и естественных. Степень выраженности обструкции клапана определяют максимальный и средний градиент давления по разные стороны клапана и площадь клапанного отверстия.

В специальных исследованиях были сопоставлены величины трансклапанных градиентов давления, вычисленные по данным постоянно-волнового допплеровского исследования и по данным катетеризации сердца, и выявилась их почти идеальная корреляция (особенно среднего градиента давления). На практике оказывается, что корреляция хотя и высокая, но не идеальная.

По-видимому, дело в том, что в отличие от научных исследований, в практической деятельности допплеровское исследование проводится не одновременно с катетеризацией сердца, а трансклапанные градиенты давления меняются при изменениях гемодинамики.

Площадь клапанного отверстия — наиболее стабильный параметров, характеризующих тяжесть обструкции; она вычисляется так же, как и при стенотических поражениях естественных клапанов. На площадь клапанного отверстия нужно ориентироваться всегда, когда возникают сомнения в степени выраженности обструкции.

Невысокие трансклапанные градиенты давления иногда могут ввести в заблуждение: например, у больного с тромбозом протезированного аортального клапана и резко сниженной глобальной сократимостью левого желудочка может быть обнаружена почти нормальная скорость кровотока через клапан при значительной обструкции клапанного отверстия.

Основное преимущество цветного сканирования при исследовании протезированных клапанов заключается в том, что оно дает возможность определить пространственную ориентацию стенотической и регургитирующей струй. При обструкции механического протезированного клапана кровоток часто направлен эксцентрически.

Цветное сканирование помогает направить ультразвуковой луч при постоянно-волновом исследовании параллельно кровотоку.

Показано, что диаметр струи в проксимальной ее части (сразу под клапаном), составляющий менее 0,8 см, — чувствительный диагностический признак обструкции биопротеза; при механических же протезах проксимальная часть струи видна редко, поэтому применение этого признака ограничено биопротезами.

Цветному допплеровскому сканированию принадлежит главная роль в диагностике клапанной недостаточности у пациентов с протезированными клапанами. С помощью цветного сканирования можно относительно легко отличить околоклапанную регургитацию [paravalvular leak] от трансклапанной [transvalvular] и определить степень ее выраженности (рис.

 17.13, 17.14); при ангиографическом исследовании сделать это труднее. Околоклапанная регургитация (рис. 17.14) возникает при потере плотного контакта кольца протезированного клапана с теми тканями сердца, к которым клапан прикрепляется.

Появление околоклапанной регургитации вскоре после операции может быть следствием несостоятельности швов или технической ошибки хирургов.

Несостоятельность швов нередко возникает после протезирования клапанов у пациентов с абсцессами клапанного кольца (при бактериальном эндокардите), миксоматозной дегенерацией клапанов, либо выраженным кальцинозом митрального или аортального кольца.

Поздняя околоклапанная регургитация появляется из-за дегенеративных изменений тканей на границе с клапанным кольцом протеза. Хирургически околоклапанная регургитация лечится иначе, чем трансклапанная: при околоклапанной регургитации производится подшивание кольца протезированного клапана (если нет бактериального эндокардита), при выраженной трансклапанной регургитации меняют протез.

Цветное сканирование позволяет полуколичественно оценить тяжесть клапанной недостаточности. При митральной и трикуспидальной регургитации вычисляют соотношение площади, которую занимает струя регургитации, и площади предсердия в апикальной четырехкамерной позиции.

Если регургитирующая струя занимает менее 20% площади предсердия, то клапанную недостаточность определяют как небольшую, если 20—40%, то — как средней тяжести, если более 40%, то — как тяжелую.

При недостаточности протезированного клапана в аортальной позиции, площадь, которую струя регургитации занимает в левом желудочке, не позволяет достоверно определить тяжесть аортальной недостаточности; диагностическое значение может иметь диаметр поперечного сечения проксимальной части струи.

Впрочем, для оценки тяжести аортальной недостаточности существуют более надежные способы: измерение времени полуспада давления спектра аортальной регургитации или поиск ретроградного кровотока в нисходящем отделе аорты.

Вопросы применения чреспищеводной эхокардиографии для исследования протезированных клапанов сердца изложены в гл. 16.

Генерация: 0.102. Запросов К БД/Cache: 0 / 0

Источник: //med-tutorial.ru/m-lib/b/book/4282968713/78

Дисфункция протезированных клапанов

Дисфункция протеза аортального клапана

Основные причины дисфункции протезированных клапанов сердца — околоклапанная регургитация, бактериальный эндокардит, нарастание соединительной ткани, дегенеративные изменения, тромбоз.

Если при М-модальном исследовании шарового протеза не выявляется вертикальное движение открытия-закрытия клапана, то следует заподозрить его обструкцию тромбом или вегетациями.

Однако следует иметь в виду, что амплитуда движения запирательного элемента может быть снижена при низком ударном объеме. В протезе Старра—Эдвардса иногда наблюдается «залипание» [sticking] шарика.

Задержка раскрытия клапана — также признак обструкции, но временные интервалы работы каждого клапана в большой степени зависят от частоты сердечных сокращений, пред- и посленагрузки и ритма сердца, поэтому точные временные интервалы открытия-закрытия протезированных клапанов каждого типа и размера не установлены. Утолщение створок биопротезов и уменьшение амплитуды их движения, выявляемые при М-модальном исследовании, — чувствительные, но малоспецифичные признаки клапанной обструкции.

Двумерное исследование предоставляет больше возможностей для выявления дисфункции протезированных клапанов, чем М-модальное, но и оно имеет ограничения. Чувствительность двумерной эхокардиографии для выявления тромбоза или вегетаций на механических протезированных клапанах невелика, если только эти образования не достигают больших размеров и не пролабируют в полости сердца или крупные сосуды.

Тем не менее с помощью двумерного исследования можно выявить дискордантное движение клапанного кольца протеза и окружающих структур, а также повреждение механическим протезом стенки левого желудочка, которое часто ведет к тяжелым нарушениям ритма и проводимости, разрыву стенки желудочка.

Биопротезы — более удобный объект для исследования в двумерном режиме, так как металлические компоненты в них содержатся только в клапанном пришивном кольце [sewing ring] и стойках [stents]. Выраженное пролабирование створок биопротезов — достоверный признак тяжелой клапанной недостаточности (рис. 13.6).

При подозрении на пролапс створок важно дифференцировать их от свободных концов швов, утолщенных из-за наложения фибрина, — для этого нередко приходится прибегать к чреспищеводному исследованию.

Рисунок 13.6. Молотящая створка биопротеза в митральной позиции (стрелка). Апикальная позиция четырехкамерного сердца, систола. Створка биопротеза целиком пролабирует в полость левого предсердия. Это состояние сопровождается тяжелой митральной недостаточностью.

М-модальное и двумерное исследования размеров камер сердца у пациентов с протезированными клапанами позволяют судить о тяжести клапанной дисфункции только на основании сопоставления с результатами предыдущих исследований. Если такое сопоставление невозможно, то судить о функции клапанов крайне трудно, поскольку протезированию клапанов всегда предшествуют нарушения гемодинамики и изменение размеров полостей сердца.

Допплеровское исследование в импульсном режиме не позволяет диагностировать обструкцию протезированных клапанов, так как и при нормальном их функционировании скорости кровотока через клапаны обычно превышают предел Найквиста и вызывают искажение допплеровского спектра.

Функция протезированных клапанов количественно оценивается теми же методами, что и естественных. Степень выраженности обструкции клапана определяют максимальный и средний градиент давления по разные стороны клапана и площадь клапанного отверстия.

В специальных исследованиях были сопоставлены величины трансклапанных градиентов давления, вычисленные по данным постоянно-волнового допплеровского исследования и по данным катетеризации сердца, и выявилась их почти идеальная корреляция (особенно среднего градиента давления). На практике оказывается, что корреляция хотя и высокая, но не идеальная.

По-видимому, дело в том, что в отличие от научных исследований, в практической деятельности допплеровское исследование проводится не одновременно с катетеризацией сердца, а трансклапанные градиенты давления меняются при изменениях гемодинамики.

Площадь клапанного отверстия — наиболее стабильный параметров, характеризующих тяжесть обструкции; она вычисляется так же, как и при стенотических поражениях естественных клапанов. На площадь клапанного отверстия нужно ориентироваться всегда, когда возникают сомнения в степени выраженности обструкции.

Невысокие трансклапанные градиенты давления иногда могут ввести в заблуждение: например, у больного с тромбозом протезированного аортального клапана и резко сниженной глобальной сократимостью левого желудочка может быть обнаружена почти нормальная скорость кровотока через клапан при значительной обструкции клапанного отверстия.

Основное преимущество цветного сканирования при исследовании протезированных клапанов заключается в том, что оно дает возможность определить пространственную ориентацию стенотической и регургитирующей струй. При обструкции механического протезированного клапана кровоток часто направлен эксцентрически.

Цветное сканирование помогает направить ультразвуковой луч при постоянно-волновом исследовании параллельно кровотоку. Показано, что диаметр струи в проксимальной ее части (сразу под клапаном), составляющий менее 0,8 см, — чувствительный диагностический признак обструкции биопротеза; при механических же протезах проксимальная часть струи видна редко, поэтому применение этого признака ограничено биопротезами.

Цветному допплеровскому сканированию принадлежит главная роль в диагностике клапанной недостаточности у пациентов с протезированными клапанами. С помощью цветного сканирования можно относительно легко отличить околоклапанную регургитацию [paravalvular leak] от трансклапанной [transvalvular] и определить степень ее выраженности (рис.

17.13, 17.14); при ангиографическом исследовании сделать это труднее. Околоклапанная регургитация (рис. 17.14) возникает при потере плотного контакта кольца протезированного клапана с теми тканями сердца, к которым клапан прикрепляется.

Появление околоклапанной регургитации вскоре после операции может быть следствием несостоятельности швов или технической ошибки хирургов.

Несостоятельность швов нередко возникает после протезирования клапанов у пациентов с абсцессами клапанного кольца (при бактериальном эндокардите), миксоматозной дегенерацией клапанов, либо выраженным кальцинозом митрального или аортального кольца.

Поздняя околоклапанная регургитация появляется из-за дегенеративных изменений тканей на границе с клапанным кольцом протеза. Хирургически околоклапанная регургитация лечится иначе, чем трансклапанная: при околоклапанной регургитации производится подшивание кольца протезированного клапана (если нет бактериального эндокардита), при выраженной трансклапанной регургитации меняют протез.

Цветное сканирование позволяет полуколичественно оценить тяжесть клапанной недостаточности. При митральной и трикуспидальной регургитации вычисляют соотношение площади, которую занимает струя регургитации, и площади предсердия в апикальной четырехкамерной позиции.

Если регургитирующая струя занимает менее 20% площади предсердия, то клапанную недостаточность определяют как небольшую, если 20—40%, то — как средней тяжести, если более 40%, то — как тяжелую.

При недостаточности протезированного клапана в аортальной позиции, площадь, которую струя регургитации занимает в левом желудочке, не позволяет достоверно определить тяжесть аортальной недостаточности; диагностическое значение может иметь диаметр поперечного сечения проксимальной части струи.

Впрочем, для оценки тяжести аортальной недостаточности существуют более надежные способы: измерение времени полуспада давления спектра аортальной регургитации или поиск ретроградного кровотока в нисходящем отделе аорты.

Вопросы применения чреспищеводной эхокардиографии для исследования протезированных клапанов сердца изложены в гл. 16.

Источник: //serdce.com.ua/disfunkciya-protezirovannyx-klapanov/

ЭхоКГ при нарушении функции протеза клапана сердца из-за тромбоза или разрастания паннуса

Дисфункция протеза аортального клапана

Если не считать редкие случаи массивного тромбоза биологического клапанного протеза, имплантированного в митральную позицию (тромб в таких случаях обычно исходит из левого предсердия и может вызвать обструкцию трансмитрального кровотока), данное осложнение характерно для механических клапанных протезов.

а) Причины.

Тромбоз клапанного протеза, как правило, развивается вследствие недостаточной дозы антикоагулянтов; нередко причиной тромбоза бывает временное прекращение антикоагулянтной терапии в связи с выполнением больному какого-либо несердечного хирургического вмешательства, когда одновременно с отменой антикоагулянтов не назначают гепаринотерапию или дозы гепарина оказываются недостаточными. Дисфункция клапанного протеза при этом осложнении бывает обусловлена либо непосредственно обструкцией клапанного отверстия тромботическими массами, либо ограничением подвижности запирающего элемента клапанного протеза.

б) Последствия тромбоза. В зависимости от степени нарушения функции клапанного протеза и связанного с этим нарушения гемодинамики развивается сердечная недостаточность различной степени тяжести вплоть до кардиогенного шока.

Наряду с этим отрыв фрагментов тромба вызывает картину тромбоэмболии.

Хотя нарушение гемодинамики при тромбозе клапанного протеза проявляется в основном обструкцией кровотока, в некоторых случаях все же из-за нарушения функции запирающего элемента клапанного протеза развивается недостаточность клапанного протеза.

Поворотно-дисковый клапана Bjork-Shiley, имплантированный в митральную позицию: а – Закругленные контуры эхо-сигналов от клапанного протеза и замедленное открытие и закрытие створок клапана, связанные с его тромбозом.

б – Нормальная функция клапанного протеза: углы контуров эхо-сигналов заостренные, открытие и закрытие клапана происходит быстрее.

в) Трансторакальная эхокардиография. Однозначно идентифицировать тромбоз клапанного протеза при трансторакальной ЭхоКГ удается редко, причем диагностировать тромбоз протеза митрального клапана легче, чем аортального.

В диагностике опираются на такие изменения функциональных параметров, как увеличение скорости кровотока через клапан, высокий градиент давления на протезе, удлинение T1/2P , а также появление клапанной недостаточности.

При имплантации клапанного протеза в митральную позицию с помощью трансторакальной ЭхоКГ отчасти удается проследить за его движением и по нарушению экскурсии запирающего элемента (диска или створок) заподозрить тромбоз клапанного протеза.

При ЭхоКГ в М-режиме контур столбика эхо-сигналов, регистрируемых при закрытии и открытии клапанного протеза, округлен, что говорит о тромботической окклюзии клапанного протеза.

Появление описанных признаков при ЭхоКГ носит перемежающийся характер, если тромбоз вызывает перемежающееся нарушение функции клапанного протеза.

Поэтому при возникновении подозрений на тромбоз клапанного протеза регистрация результатов при допплеровском исследовании и ЭхоКГ в М-режиме должна быть достаточно длительной.

Чреспищеводная эхокардиограмма больного с тромботической окклюзией двустворчатого клапанного протеза, имплантированного в митральную позицию (стрелка).. Состояние после протезирования аортального клапана (St.-Jude Medical, 25 мм), выполненного в 1990 г. у 68-летнего больного: после отмены маркумара произошел тромбоз клапанного протеза. На трансторакальной ЭхоКГ в плоскости четырех камер сердца из верхушечной позиции датчика видно эхогенное флотирующее образование (тромб) на аортальном клапанном протезе. Запаздывание створки протеза. . Тот же больной, что и на видео выше. Трансторакальная ЭхоКГ в плоскости четырех камер из верхушечной позиции датчика: эхогенное флотирующее образование (тромб) на аортальном клапанном протезе. Запаздывание створки протеза. . Тот же больной, что и на первом видео выше. Непрерывно-волновая допплерография: отчетливое повышение градиента давления на аортальном клапанном протезе (100/55 мм рт.ст.). . Тот же больной, что и на первом видео выше. Чреспищеводная ЭхоКГ вдоль длинной оси сердца: обструкция клапана большим тромбом.

г) Чреспищеводная эхокардиография. Чувствительность ЧПЭ при тромбозе протеза митрального клапана особенно высока. С помощью этого метода исследования легко распознать тромботические массы и вызываемое ими ограничение подвижности запирающего элемента клапанного протеза.

По эхогенности тромботических масс иногда удается определить давность тромбоза, что имеет значение, когда решают вопрос о целесообразности проведения тромболитической терапии. Если же клапанный протез имплантирован в аортальную позицию, то диагностика его тромбоза нередко бывает затруднительна даже при ЧПЭ.

В сомнительных случаях рекомендуется рентгеноскопия грудной клетки, чтобы оценить экскурсию запирающего элемента клапанного протеза.

д) Тромбоз двустворчатого клапана.

При имплантированном двустворчатом механическом клапане тромботические массы часто откладываются лишь на одной створке, поэтому нормальная экскурсия интактной створки может стать причиной ложноотрицательного результата исследования, особенно если врач, который проводит исследование, не знает, какой тип клапана имплантирован больному. При относительно большом двустворчатом механическом клапане изменения гемодинамики, связанные с тромбозом (в частности, градиент давления на клапанном протезе, T1/2P), могут быть незначительными, если затромбированной оказывается лишь одна створка.

Косвенным признаком обструкции протеза является эксцентричность потока крови, входящей через клапан, выявляемая при цветовом допплеровском картировании.

е) Разрастание паннуса. Описанные выше нарушения функции клапанного протеза могут быть обусловлены не только тромбозом, но и врастанием в клапанный протез соединительной ткани (паннуса). В отличие от тромбоза, при паннусе речь идет о медленно прогрессирующем процессе.

Ограничивая нормальную экскурсию створок или диска клапанного протеза, врастающая в него соединительная ткань может вызвать не только обструкцию, но и недостаточность. При ЭхоКГ паннус имеет вид гиперэхогенных неподвижных наложений; эти признаки отличают его от тромбов.

Однако застаревший тромб без свежих напластований трудно отдифференцировать от паннуса. Нарушение функции клапанного протеза, вызываемое паннусом, как правило, бывает обусловлено нарушением нормальной экскурсии запирающего элемента.

Однако возможны редкие случаи подклапанного паннуса, вызывающего стеноз клапана, но без нарушения экскурсии его запирающего элемента.

– Также рекомендуем “ЭхоКГ при тромбозе протеза клапана сердца без нарушения его функции”

Редактор: Искандер Милевски. 8.1.2020

Оглавление темы “ЭхоКГ протеза клапана сердца.”:

Источник: //meduniver.com/Medical/cardiologia/exokg_narushenia_funkcii_proteza_klapana-1.html

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Дисфункции механических протезов в митральной и аортальной позиции. Клиника, диагностика и результаты повторных операций

Дисфункция протеза аортального клапана

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имени А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

УДК 616.126.42 + 616.126.52/-77-06

МОТА Олег Романович

ДИСФУНКЦИИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ В МИТРАЛЬНОЙ И АОРТАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ

(14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1988

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Г. И. Цукерман.

доктор медицинских наук, профессор В. П. Подзолков, доктор медицинских наук В. А. Прелатов.

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

в « ._ седании специализированного совета

Д 001.15.01 по защите диссертаций при Институте сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (г. Москва, 117931, Ленинский проспект, дом 8, корпус 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Официальные оппоненты:

идиссертации состоится . _ седании с

«

.:a d I т., а' иногда и я 1У т. /у IS öc.'.'uuix – Ь”/;

б/ укорочение интервала и-оэ /у 8 больных – 47,1%/.

4. При эхокардиографическом исследовании:

а/ изменение кривой движения и экскурсии протеза

/у 13 больных – 76,5%/; б/ наличие “Ьшпр-признака” /у 7 больных – 41,2%/.

5. При рентгенологическом исследовании:

а/ увеличение объема сердца, левого предсердия и кардпотора-

кального индекса /у 8 больных – 47,1%/; б/ признаки венозного застоя в легких /у 7 больных – 41,2%/; в/ наличие систолической экспансии левого предсердия /у 5 больных – 29,4%/.

6. При левой вентрикулографии – наличие струи регургитации в ло-вое предсердие у всех 7 катетеризованных больных /100%/.

Тромбдз_пдотеза_шт£ального_клапана Предрасполагающими факторами являются: а/ инфекция протеза; б/ нарушение антикоагулянтной терапии.

Диагностика долина базироваться на основании следующих факторов.

1. Относительно внезапное ухудшение состояния больного после периода полного благополучия /возникновение и нарастание одышки и признаков декомпенсации, необходимость в диуретической терапии и т.п./ /у 10 больных – 91%/.

2. Наличие эпизодов тромбоэмболий в анамнезе /у 6 больных – 54,5%/.

3. Наличие систолического, а в некоторых случаях и диастолическо-го шума на верхушке, в зависимости от хдр'чт:т?ра тромбоза /у 6. больных – 54,5%/.

4. При фонокардиографичесном исследовании:

а/ наличие систолического, а иногда и диаетс-лнчоокого иуга в

I или 1У точках /у б больных – 45,5%/;

б/ удлинение интервала И-оэ /у 4 больных – 36,4%/.

5. При эхокардиографическом исследовании:

а/ изменение диастолического наклона кривой движения протеза /у б больных – 54,Ь%/\

б/ локация пологого эхо от кольца протеза /у 2 больных – ' 18,2Х/;

в/ снижение скорости диастолического закрытия /у 2 больных -18,2«/;

г/ неполное примыкание запирателя к стойкам протеза /у 2 больных – 18,2%/,

6. При рентгенологическом исследовании:

а/ увеличение объема сердца, левого предсердия, кардиотора-кального индекса /у 9 больных – 81,8%/;

б/ признаки венозного застоя в легких /у 6 больных – 54,5%/.

7. При внутрисердбчном,исследовании:

а/ наличие высокого диастолического градиента на протезе у у всех 3 катетеризованных больных /100%/;

б/ наличие признаков замедления эвакуации контрастированной крови из левого предсердия при введении контрастного вещества в легочную артерию, с последующим получением фазы левограммы /исследование проводилось у I больного/.

Фистула_аортального_протеза Предрасполагающими факторами являются: а/ инфекция протеза; 6/ грубый кальциноэ клапана.

• Диагностика долчсна базироваться на следующих данных.

1. Ухудшение общего состояния больного /нарастание одышки и признаков декомпенсации, боли в области сердца, усиленная пульсация сосудов, нарушения ритма и т.п./ имело место у всех 9 больных /100%/.

2. Наличие диастолического шума над аортальным протезом /У т./ /у всех 9 больных – 100%/.

3. Повышение пульсового давления наряду со снижением диастолического /у 7 больных – 77,8%/.

4. При фонокардиографическом исследовании:

наличие протодиастолического шума в У т. /у 8 больных- 88,9%/.

5. При эхокардиографическом исследовании:

а/ увеличение экскурсии кольца протеза /у 4 больных – 44,4%/; б/ признаки регургитации в левый желудочек /у 5 больных – 55,6%/.

6. При рентгенологическом исследовании:

а/ увеличение объема сердца, левого желудочка, кардиоторакаль-

ного индекса /у 8 больных – 88,9%/; б/ признаки пульсации-восходящей аорты /у 7 больных – 77,8%/.

7. При аортографии – наличие струи регургитации в левый желудочек

у всех 3 катетеризированных больных /100%/. На основании вышеизложенного можно прийти к выводу, что показаниями к выполнению повторной операции являются:

1. Наличие клинической симптоматики, характерной для того или иного вида дисфункции механического протеза /у пациентов, находящихся в ш и 1У функциональных классах по нуна/.

2. Наличие данных функциональных методов, а в некоторых случаях и внутрисердечных методов исследования, подтверждающих нарушение функции протеза.

3. Ухудшение состояния больных, проявляющееся в переходе из высшего в низший функциональный класс по ыуна,

4. Наличие дисфункции механического протеза на фоне его инфекции

является прямым показанием к выполнению повторной операции.

5. Наличие в анамнезе эпизодов артериальных тромбоэмболия, несмотря на отсутствие у пациентов признаков расстройств гемодинамики.

6. Проявление дисфункции протеза, сопровождающееся острыми расстройствами гемодинамики /острый тромбоз протеза, отрыв протеза, заклинивание диска и т.п./, которые требуют проведения экстренной повторной операции по витальным показаниям.

Несмотря на общее тяжелое состояние больных с нарушением функции механических протезов, предоперационная подготовка в большинстве случаев была по возможности непродолжительной и не отличалась от общепринятых положений.

Практически все повторные операции выполнялись через транс-стернальную мздиастинотомию, лишь в одном случае была применена правосторонняя передне-боковая торакотомия. При выраженном спаечном процессе приходилось поэтапно, с большой осторожностью рассекать грудину ножницами или стернотомом.

Этот этап повторной операции является чрезвычайно ответственным, так как при рестер-нотоши мояет возникнуть кровотечение, почти всегда заканчиваю-: щэеся фатальным исходом. Процесс кардиолиза с выделением магистральных сосудов – чрезвычайно трудный и опасный момент повторной операции.

Нередко при атом возникают травмы стенок полостей сердца с обильным кровотечением, травмы коронарных артерий, а при. обходе полых вен – их повреждение, В II случаях обход полых вен и доступ к сердцу осуществляли экстраперикардиально.

В последнее время нам преднамеренно вскрывается правая плевральная полость после реетернотомии с целыо экстраиерикардиального обхода магистральных сосудов /полых вен/ и максимального доступа к сердцу, особенно при дисфункции митргльного протеза.

• 3 2? случаях ми чангшировели восходящую аорту, одна-

ко если встречались трудности при ее выделении, при узкоК аорте и т.п., прибегали к ретроградной перфузии через бедренную артерию /у 23 больных – 45,1%/. У I пациента /2%/ из-за наличия коар-ктации аорты в типичном месте проводилась канюляция как восходящей аорты, тан и бедренной артерии.

Время искусственного кровообращения колебалось от 86 до 241 мин. и в среднем составило 120 мин, а время пережатия аорты – от 43 до 184 мин. и в среднем составило 94,Г мин. Средняя температура тела составила 23,2°С.

В 2 случаях у больных с признаками почечной недостаточности параллельно с искусственным кровообращением проводился гемодиализ.

В экстренном порядке по жизненным показаниям повторная операция была произведена у 5 больных /9,8%/.

Широкое внедрение в клиническую практику фармадохолодовой кардиоплегии позволило значительно увеличить период безопасного выключения сердца из кровообращения, что в большинстве случаев является необходимым при выполнении повторных операций. Снижение риска повторного оперативного вмешательства при ее использовании позволило нам расширить показания к реоперациям у крайне тяжелой категории больных.

Доступ к митральному клапану при его дисфункции осуществлялся через левое предсердие у 15 больных и через правые отделы с рассечением межпредсердной перегородки в области овального окна – у 25.

Замена протеза произведена у 32 больных /62,7%/, замена протеза и пластика трикуспидального клапана – у 7 /13,7%/, замена протеза и протезирование другого клапана – у 6 /II','85!/, ушивание фистулы – у 4 /7,8%/, ушивание фистулы и протезирование другого клапана – у 2 больных /4%/.

Характер проведенных повторных операций представлен в таблице 3.

Таблица 3

Характер повторных оперативных вмешательств /1.01.78 г. – 31.01.86 г./

№ п/п Характер оперативных вмешательств Кол-во больных С (

I Замена протеза 32 62; ,7

2 Замена протеза и пластина 3-ств. клапана ? 13, ,7 '

3 Замена протеза и протезирование другого клапана 6 и, ,8

4 Ушивание фистулы 4 ,8

5 Ушивание фистулы и протезирование другого клапана ■ 2 4

Всего • 51

При репротезировании во всех случаях были использованы механические протезы отечественных и зарубежных конструкций – как шаровые, так и дисковые.

При хирургической коррекции пороков других клапанов помимо пластических операций также прибегали к 1а протезированию.

Для этой цели в большинстве случаев применяли механические протезы и лишь в 2 случаях при'-лротезировании три- • кусиидального клапана использовали биопротезы /ксеноаортальный биопротез/.

Больше значение при проведении повторных операций имеет тщательная профилактика материальной эмболии.

При иссечении протеза, остатков шовного материала, удалении некротических тканей в области фиброзного кольца при инфекционном эндокардите протеза профилактика осуществлялась путем введения марлевой салфетки как в полость левого предсердия, так и в полость левого желудочка после иссечения протеза.

При инфекции протеза перед прошиванием срброзного кольца н перед подвязыванием протеза фиброзное кольцо обрабатывали оаствором муравьиной кислоты,_Подом, затем неоднократно проводили промывание фиброзного'кольца, полости левого желудочка и левого предсердия физиологических! раствором и раство-

ром антибиотиков.

Важным этапом повторной операции является профилактика воздушной эмболии. Экстраперинардиальный подход к сердцу, неполное выделение его из сращений создают определенные технические труд-

I

ности при ее проведении. Левый желудочек дренируется с помощью дренажа, который вводится в левое предсердие, проводится через митральный клапан, а при наличии митрального протеза – через его клетку. Полые вены освобождаются от турникетов и начинают искусственную вентиляцию легких.

Из аппарата искусственного кровообращения постепенно производят смещение баланса перфузата в больного с целью более полного заполнения камер сердца. Приподнимают головной конец операционного стола и поворачивают больного максимально на левый бок.

В это время зажимом разводят края кочотой раны левого предсердия /либо края п-образного шва после ушивания стенки.левого предсердия/ с целью более полной эвакуации крови с пузырьками воздуха из левых отделов. Изменение положения операционного стола и обильное кровопускание из левого предсердия повторяют несколько раз.

Периодически ассистент производит надавливание на левую половину грудной клетки в области верхушки /по типу непрямого массажа/ для более полного удаления воздуха с потоком крсви.

Следуем отметить,что во время профилактики воздушной эмболии осуществляется постоянное кровопускание через , п-образный шов в области аортотомного разреза либо через отверстие для проведения нагнетания кардиоплегического раствора. В некоторых случаях для эвакуации воздуха из верхних отделов левого предсердия толстой иглой проводили его пункцию /между аортой и верхней полой веной/.

Тщательное проведение всех вышеуказанных мероприятий практически даст полную гарантию удаления воздуха из полостей сердца. При проведении Ы повторной операции п

Источник: //medical-diss.com/medicina/disfunktsii-mehanicheskih-protezov-v-mitralnoy-i-aortalnoy-pozitsii-klinika-diagnostika-i-rezultaty-povtornyh-operatsiy

Результаты операций повторного протезирования клапанов сердца

Дисфункция протеза аортального клапана

extra_toc

Количество пациентов, нуждающихся в проведении повторных операций на клапанном аппарате сердца в связи с дисфункцией или дегенерацией ранее имплантированных протезов, постоянно увеличивается во всем мире ввиду постоянного роста популяции прооперированных больных.

Вместе с тем, повторные клапанные коррекции являются более сложными из-за необходимости повторного доступа к сердцу в условиях измененной анатомии, развившегося спаечного и рубцового процесса, более выраженной сердечной патологии (появлении новых клапанных пороков, развитии атеросклероза коронарных сосудов, инфекционного эндокардита, увеличении легочной гипертензии и др.

), усугубления сопутствующей патологии, увеличения возраста. Нередко повторные вмешательства проводятся в экстренном порядке в условиях ограниченных возможностей по стабилизации жизненных функций организма, показателей гомеостаза, свертывания крови.

Изучение результатов повторных операций интересно с нескольких точек зрения: 1) разработки оптимальной стратегии повторных операции,  2) разработки рекомендаций для оптимальной стратегии первичной операции с учетом возможного проведения повторного вмешательства  (выбор вида протеза – механический либо биологический, выбор доступа к сердцу –  стандартная стернотомия либо альтернативные доступы и др. 3)изучении вариантов дисфункции протезов с учетом разнообразия моделей,

4) сравнения собственного опыта подобных операций с мировым опытом.     

Цель работы

Настоящее исследование преследовало цель провести первичный и относительно общий анализ  собственных результатов операций репротезирования клапанов сердца у больных с развившейся дисфункцией ранее имплантированных протезов клапанов сердца и сравнить  полученные результаты с мировым опытом.

Исследование предполагает установить направления дальнейшего изучения проблемы в связи с ростом в стране популяции пациентов с искусственными и биологическими протезами клапанов сердца, перенесших рекоструктивные и пластические операции на клапанах сердца, с учетом применения оригинальных отечественных искусственных клапанов сердца и методик операций в целях изучения их эффективности в отдаленном периоде.

Материалы и методы

В период с 2001 по 2011 год в отделении кардиохирургии №2 РНПЦ «Кардиология», Минск, Беларусь, у 116 пациентов произведены операции репротезирования клапанов по поводу дисфункций протезов клапанов сердца, что составило 2,3% от всех проведенных клапанных коррекций в отделении. Динамика количества проводимых вмешательств по повторному протезированию клапанов  на протяжении последнего десятилетия – возрастающая с тенденцией к стабилизации.

Динамика операций репротезирования клапанов сердца в период 2001 – 2010 гг.                                        

Средний возраст больных составил 52.5±9.5 года (от 24 до 71 года). Соотношение мужчин и женщин – 57 и 59 соответственно. Все пациенты относились к функциональному классу III или IV по классификации NYHA.

24 пациентам (21%) из-за тяжести состояния операция выполнена по экстренным показаниям сразу после поступления в клинику.

92 пациента (79%) оперированы  после проведения предоперационной подготовки, сроки которой составили в среднем  4±2,3 суток.

Дисфункция митрального протеза установлена у 79 (68%)  пациентов, аортального протеза – у 27 (23%) пациентов, одновременно дисфункция протезов митрального и аортального клапанов – у 6 (5%) пациентов протеза трехстворчатого клапана – у 4 (4%) пациентов. (табл. 1)

Таблица 1.

Клиническая характеристика оперированных пациентов 

Число пациентов116
Возраст пациентов от 24 лет до 71 года (52,5±9,5 )
мужчины / женщины 57 / 59
ФК III / IV25(22%) / 91(78%)
Экстренные / плановые 22(23%) / 73(77%)
Дисфункция митрального протеза79 (68%)
Дисфункция аортального протеза27 (23%)
Дисфункция митрального и аортального протезов6 (5%)
Дисфункция протеза трехстворчатого клапана4 (4%)
Дисфункция на фоне эндокардита23 (20%)

Причинами дисфункции явились: паннус – 40 случаев (34,5%), тромбоз – 23 (19,8%), паннус + тромбоз -18 (15,5%), фистула – 24 (20,7%),  кальциноз биопротеза – 7 (6%), протез-пациент несоответствие – 4(3,4%). Дисфункция на фоне эндокардита развилась у 23(20%) пациентов. (табл. 2)

Таблица 2. Причины дисфункций протезов клапанов сердца

Паннус40 (34,5%)
тромбоз23 (19,8%)
Фистула24 (20,7%)
паннус+тромбоз18 (15,5%)
кальциноз биопротеза7 (6%)
протез-пациент    несоответствие4 (4%)

 Сроки от первичной операции до повторного вмешательства составили: в течение первого года – у 31 (26%) пациента (в течение госпитального срока – у 11 (11,6%) больных,  после выписки – у 20 (17,2%),  от 1 до 5 лет – у  29 (25%), от 5 до 10 лет – у 31 (26,7%), от 10 до 20 лет у 19 (16,4%), более 20 лет у 7 (6%).

Результаты и обсуждение

Госпитальная летальность после операций повторного протезирования клапанов сердца составила 6,7% (умерло 8 человек). Причиной смерти во всех случаях явилась острая сердечная недостаточность.

Состояние пациентов, перенесших повторное вмешательство, улучшилось. Устранение дисфункции протезов привело к быстрому восстановлению функциональных показателей у 96% больных уже на госпитальном этапе послеоперационной реабилитации.                            

Динамика функционального класса пациентов после операций повторного протезирования клапанов сердца.

Из 24 больных, оперированных по экстренным показаниям,  умерли 3 (12,5%), из 92 пациентов, оперированных после предоперационной подготовки – 5 (5,4%), однако при статистическом анализе разница оказалась недостоверной – р = 0,3593.

Такие признаки как пол, возраст, позиция клапана, вид протеза (механический, биологический), сроки от первичной операции, функциональный класс, вид клапанной дисфункции, наличие эндокардита так же достоверно не коррелировали с результатами вмешательства на нашем материале.

В то же время, экстренный характер вмешательства при повторном протезировании клапанов сердца расценивается как фактор риска преобладающим большинством авторов, наряду указываются и другие факторы риска, такие как: протезный эндокардит, тромбоз протеза,  третья и более повторная реоперация, репротезирование механического протеза, возраст пациентов, время от проведения первичной операции, функциональный класс NYHA III-IV. Отмечается, что при при репротезировании механического протеза, вмешательства чаще проводятся в ургентных условиях, в то время как при первичной операции биопротезом дисфункция нарастает постепенно и репротезирование чаще носит плановый характер, сопровождается меньшей летальностью и числом осложнений. Это отражается в рекомендациях более широко использовать биологические протезы, несмотря на высокую вероятность повторной операции, но с учетом более благопритяного прогноза повторной операции и более высокого качества жизни пациента в межоперационный период. По результатам других исследователей результаты повторных вмешательств после применения биопротезов во время первичной операции наоборот оказались хуже. По мнению A. Boerger с соавторами на послеоперационную выживаемость при операциях репротезирования митрального клапана оказывала влияние  методика первичной операции – с сохранением хордального аппарата или без сохранения. При сохраненном хордальном аппарате госпитальная летальность после повторной операции составила 3,6%, при несохраненном – 13,3%.

Для сравнения собственных результатов операций повторного протезирования клапанов сердца с мировым опытом приводим доступные литературные сведения о госпитальной летальности по данным зарубежных авторов и авторов из стран постсоветского пространства за последнее десятилетие. Данные приведены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты операций репротезирования клапанов сердца по современным международным данным

АвторыГод публикацииКоличество пациентовГоспитальная летальность
Алиев Ш.М.200710810,7%
Глотова Н.И.2004 9125,3%
И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Ш.М. Алиев, А.В. Сальников.20062810,7%
И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Ш.М. Алиев, В.Н. Терехин20061216,7%
L. B. Balsam, E. A. Grossi, D. G. Greenhouse, P. Ursomanno, A. DeAnda, G. H. Ribakove, A. T. Culliford, and A. C. Galloway201036313.8%
Michael A. Borger, MD, PhDa,b*, Terrence M. Yau, MD, MSa,b, Vivek Rao, MD, PhDa,b, Hugh E. Scully, MDa,b, Tirone E. David20025139%
G. De Cicco, R. Lorusso, A. Colli, F. Nicolini, C. Fragnito, T. Grimaldi, B. Borrello, A. M. Budillon, T. Gherli, and C. Beghi2005287,1%
Jones JM, O’Kane H, Gladstone DJ20013368,6%
S. Leontyev, M. A. Borger, P. Modi, S. Lehmann, J. Seeburger, T. Walther, and F. W.Mohr201131315,3%
N. Luciani, G. Nasso, A. Anselmi, F. Glieca, M. Gaudino, F. Girola, M. Piscitelli, M. Perisano, L. Martinelli, G. Possati20062909,3%
M. Maganti, V. Rao, S. Armstrong, C. M. Feindel, H. E. Scully, and T. E. David200911210,7%
G. H.L. Tang, M. Maganti, T. E. David, C. M. Feindel, H. E. Scully, and M. A. Borger20077439,4%

Выводы

Операции репротезирования клапанов сердца в операционном графике клиник, практикующих клапанную хирургию сердца, занимают значительную часть во всем мире. Клиника кардиохирургии РНПЦ «Кардиология» обладает весомым опытом в проведении операций по репротезированию ранее имплантированных клапанов сердца и, вероятно, крупнейшим среди стран постсоветского пространства.

В настоящее время ни один имплантированный биологический или механический протез клапана сердца не обеспечивает для пациента пожизненной гарантии от дисфункции.

По мнению авторов статьи, задачи обеспечения высокого качества жизни пациента в период между операциями и создание условий для более безопасного проведения повторного вмешательства, являются одинаково важными, как и задача обеспечения максимально продолжительного эффекта первичной операции.

Послеоперационная госпитальная летальность при операциях репротезирования клапанов сердца зависит от различных факторов и может серьезно отличаться в отдельных кардиохирургических клиниках, как отражение неоднозначности влияния этих факторов на выживаемость.

Протезы разных конструкций обладают индивидуальным поведением в отдаленном периоде, что характеризуется разной частотой клапанзависимых осложнений. Для биологических протезов характерно развитие кальциноза створок клапана.

На низкопрофильных  механических протезах существует большая вероятность развития паннуса, смешанного варианта паннуса и тромбоза, а так же тромбоза, как наиболее известного механизма дисфункции. Все протезы уязвимы для осложнений связанных с инфекционным эндокардитом.

Некоторая часть протезов подвергается дисфункции  уже в раннем послеоперационном периоде, что чаще связано с техническими аспектами имплантации или ранним протезным эндокардитом. Основную роль в развитии дисфункции механических протезов отечественной конструкции в отдаленном периоде играл паннус, тромбоз и их сочетание.

Задача изучения особенностей развития паннуса на протезах отечественного производства и задача снижения вероятности этого осложнения в будущем являются актуальными.  

Протезирование клапанов сердца в Беларуси – европейское качество за разумную цену

Шкет А.П., Шумовец В.В., Юдина О.А., Островский Ю.П., Андрущук В.В., Островский А.Ю., Глыбовская Т.В., Мозгова Е.А.

Республиканский научно-практический центр «Кардиология»,

Минск, Республика Беларусь

Источник: //cardiolog.org/cardiohirurgia/operacii-na-serdce/povtornoe-protezirovanie.html

КругМедика
Добавить комментарий