Диагностические критерии гранулематоза вегенера

Диагностика гранулематоза Вегенера у пациента 14 лет

Диагностические критерии гранулематоза вегенера

Гранулематоз Вегенера (ГВ) относится к системным ANCA-ассоциированным васкулитам, поражающим преимущественно сосуды среднего и мелкого калибра [1, 2]. Впервые три наблюдения описаны в 1937 г. F. Wegener [3].

Заболевание относится к группе редких заболеваний. Распространенность системных васкулитов составляет 0,4—14 на 100 000 населения.

Чаще болеют мужчины в возрасте 40—50 лет, однако описаны случаи возникновения данного заболевания у детей и подростков [4, 5].

Этиология системных васкулитов не известна.

ГВ (синонимы — риногенный гранулематоз, некротический неинфекционный гранулематоз, гигантоклеточная гранулема дыхательных путей, некротизирующий ангиит, респираторно-ренальная форма узелкового периартериита, гранулематоз с полиангиитом) нередко связывают с инфекциями, вызванными золотистым стафилококком и пневмоцистой, а также с перенесенными острыми вирусными инфекциями, приемом антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов, содержащих серу, с воздействием вредных профессиональных факторов, с длительным употреблением кокаина [6]. Большое значение придается аутоиммунным нарушениям. Предполагается, что ГВ — аутоиммунное заболевание [7—9].

Для системного генерализованного ГВ характерна триада: поражение ЛОР-органов (носоглотки, околоносовых пазух, уха, гортани), легких и почек [2]. Описывают варианты с поражением верхних дыхательных путей и легких, легких и почек, реже — изолированный вариант с поражением только легких.

Поражение верхних дыхательных путей встречается в 87% наблюдений, как правило, в дебюте болезни, при выявленной стадии — в 90—94% случаев. Поражение легких наблюдается в 69% случаев, почек — в 48% [2].

В верхних дыхательных путях развиваются воспаление, носовые кровотечения, изъязвление носовой перегородки и формирование седловидной формы носа. Около 1/3 больных имеют так называемую «обезглавленную» форму заболевания, при которой нет поражения носоглотки.

При такой форме в легких возникают округлые образования, одиночные или множественные с деструкцией ткани и образованием полостей по типу абсцессов, кровотечениями, может развиваться геморрагический плеврит [10].

Довольно часто изменения в легких сочетаются с поражением почек, что приводит к выраженной почечной недостаточности. Течение заболевания имеет прогрессирующий характер и довольно часто заканчивается летальным исходом, если заболевание своевременно не диагностировано и не назначено соответствующее адекватное лечение.

Критерии для диагностики ГВ остаются предметом дискуссии. На консенсусной конференции в Chapel Hill в 1994 г.

было дано следующее морфологическое определение ГВ: гранулематозное воспаление, поражающее респираторный тракт, в сочетании с некротизирующим васкулитом сосудов мелкого и среднего калибра, включая капилляры, венулы, артериолы и артерии, характерным проявлением является некротизирующий гломерулонефрит [11].

В то же время в 1990 г. Американская коллегия ревматологов разработала классификационные критерии ГВ [12]:

1) воспаление в полости рта или носа (развитие болезненных или безболезненных язв полости рта или гнойное или геморрагическое отделяемое из полости носа);

2) рентгенография органов грудной клетки (узелки, фиксированные инфильтраты или полости в легких);

3) изменения в моче (микрогематурия — более 5 эритроцитов в поле зрения или наличие эритроцитарных цилиндров в мочевом осадке);

4) гистологические признаки гранулематозного воспаления в стенках артерий или периваскулярной и экстраваскулярной зоны артерии или артериолы.

Пациенту может быть установлен диагноз ГВ при наличии 2 из 4 критериев. Чувствительность этих критериев — 88,2%, специфичность — 92,0%.

Важную роль в диагностике ГВ играет обнаружение ANCA (антител к цитоплазме нейтрофилов) в сыворотке крови у больных.

Частота обнаружения cANCA (антитела к протеиназе 3 — PR3) и pANCA (антитела к миелопероксидазе — MPO) методом ELISA при ГВ составляет 80 и 10% соответственно (диагностическая чувствительность и специфичность метода — 63—91 и 95—99% соответственно). Доказано, что ANCA являются не просто диагностическими маркерами: они участвуют в патогенезе заболевания.

Разрешающим фактором in vivo может быть респираторная инфекция [13, 14]. Заболевание, как правило, начинается с лихорадки, часто септического типа. Наблюдаются мучительный кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка, похудание, артралгии и миалгии. На коже и слизистых оболочках могут появляться язвы и узелки, множественный мононеврит.

Встречаются также дисфагия, афтозный стоматит, глоссит, экзофтальм, полиаденит, перикардит, миокардит, коронарит, язвенно-некротические изменения тонкой кишки, различные варианты гломерулонефрита (чаще диффузный некротический) [1].

Для подтверждения диагноза ГВ необходимо учитывать клиническую картину заболевания, провести клинико-инструментальное исследование, лабораторную диагностику и по возможности — морфологическое исследование биопсийного материала из легкого и почек [15].

Инструментальные методы исследования включают рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) легких, магнитно-резонансную ангиографию для определения локализации процесса.

Спирометрия, плетизмография, исследование диффузионной способности легких позволяют выявить субклинические проявления заболевания. Более чем у 59% больных имеет место обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания, у 30—40% — рестриктивный тип нарушения.

Бронхоскопия и исследование бронхоальвеолярного лаважа необходимы для подтверждения альвеологеморрагического синдрома.

Рентгенологические изменения в легких встречаются в 95% наблюдений, а в дебюте болезни — в 45% случаев. Рентгенологически в легких выявляются солитарные или множественные, иногда «летучие» инфильтраты, имеющие склонность к образованию полостей до 2—5 см в диаметре по типу фибринозно-гнойной пневмонии с некрозом, могут иметь место геморрагические инфаркты.

В части наблюдений встречаются мелкоочаговые участки затемнения на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициальной ткани. При КТ в легких определяются множественные, реже — одиночные очаги диаметром 2—4 см, в большинстве наблюдений двусторонние.

Таких очагов может быть до 10, они имеют округлую и овальную форму, могут быть хорошо или плохо очерчены, никогда не обызвествляются, имеют тенденцию к образованию полостей. Очаги не имеют предпочтительной локализации.

Наличие участков консолидации и/или участков типа «матового стекла» является еще одним признаком ГВ: такие участки могут располагаться изолированно от описанных образований и представляют собой зоны кровоизлияний. Рентгенологические признаки патологии легких в 65% случаев сочетаются с клиническими проявлениями [16].

При проведении клинического анализа крови можно выявить нормохромную анемию, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

В биохимическом анализе крови наблюдаются увеличение С-реактивного белка, изменения содержания креатинина и почечных ферментов. Общий анализ мочи может выявить патологию функции почек.

Иммунологическое исследование сANCA в сыворотке крови подтверждает диагноз ГВ [17, 18].

Оценка активности васкулита проводится на основании индекса клинической активности (BVAS), адаптированного для ГВ в 2001 г. (BVAS/WEG) и модифицированного в 2003 г. (BVAS2003).

При этом учитываются признаки, обусловленные васкулитом, присутствующие во время осмотра, а также появившиеся и прогрессирующие в течение последнего месяца до исследования.

В зависимости от активности процесса выделяются следующие фазы заболевания: ремиссия, частичная ремиссия, низкая (персистирующая) активность, неактивная фаза, большое и малое обострение, рефрактерное течение болезни.

Персистенция активности ГВ (BVAS/WEG) определяется наличием клинического проявления и отсутствием его ухудшения в течение 28 сут с момента предыдущего осмотра больного. Кроме того, используется кумулятивный индекс васкулитного повреждения, под которым понимают наличие у больного необратимых изменений органов и систем, развитие которых совпадает с началом воспалительных изменений в стенке сосудов и обусловлено ими [1].

Основной метод лечения для достижения ремиссии включает в себя использование системных глюкокортикоидов и цитостатиков (циклофосфамид, метотрексат, азотиаприн), в ряде случаев используют плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов [19].

Индукция ремиссии занимает 3—6 мес, поддерживается ремиссия в течение 2—5 лет. Одногодичная выживаемость при отсутствии лечения ГВ составляет 83,3%, 5-летняя — 74,2% [20].

Известно, что смертность больных с ГВ до использования комбинированного лечения глюкокортикоидами и циклофосфамидом составляла 100%, в настоящее время на фоне такой терапии смертность снизилась до 5% [21, 22].

В то же время при длительном лечении может развиться иммуносупрессия, приводящая к В-клеточной лимфоме и пневмоцистной пневмонии при отсутствии ВИЧ-инфекции [23, 24].

Дифференциальную диагностику при ГВ проводят с заболеваниями, имеющими легочно-почечный синдром, к которым относят микроскопический полиангиит, синдром Чарджа—Стросс, синдром Гудпасчера, геморрагический васкулит, системную красную волчанку, стрептококковую пневмонию с гломерулонефритом, лимфоматоидный гранулематоз, лимфому, опухоли, системные микозы, ВИЧ-инфекцию, саркоидоз, туберкулез, проказу. Достаточно сложно проводить дифференциальную диагностику при локальных формах ГВ с поражением только легких. Открытая или видеоторакоскопическая биопсия легкого позволяет диагностировать ГВ, однако ее следует проводить после культуральных исследований для исключения инфекционной патологии.

Заболеваемость ГВ у детей составляет 0,03—3,2 случая на 100 000 населения в год. Средний возраст на момент постановки диагноза — 14,2 года, чаще болеют девочки [25].

Наиболее частыми симптомами заболевания являются общие проявления (недомогание, слабость, лихорадка, потеря массы тела — 89,2% случаев), легочные (80,0%), проявления со стороны ЛОР-органов (80,0%) и почек (75,4%).

Средний временной интервал от появления симптомов до установления диагноза составляет 2,7 мес, этот интервал значительно увеличивается при диагностике ГВ у пациентов с ЛОР-проявлениями и поражением кожи.

Среди патологии со стороны ЛОР-органов наблюдаются носовые кровотечения, изъязвления в полости носа, гнойно-геморрагические корки (в 64,6% случаев), синуситы (в 60% случаев), подглоточный, трахеальный или эндобронхиальный стеноз (в 16,9% случаев), язвы полости рта (в 9,2% случаев). Серологические тесты у детей выявляют сANCA в 66,2% случаев, pANCA — в 21,5%. Таким образом, pANCA при ГВ выявляют у детей чаще, чем у взрослых.

Приводим результаты собственного наблюдения.

Пациент Н., 14 лет, поступил в клинику 28.06.12 для диагностической операции с клиническим диагнозом кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. Микобактерии туберкулеза не обнаружены.

При поступлении жалоб не предъявлял.

Анамнез заболевания. Изменения в легком выявлены в июне 2012 г. при плановом обследовании. Консультирован в ЦНИИТ, направлен для проведения диагностической операции.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, частота сердечных сокращений — 76 уд/мин, артериальное давление — 120/75 мм рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные. При аускультации дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет, частота дыхания — 16 в минуту.

Клинический анализ крови от 29.06.12: эритроциты — 4,75·1012, гемоглобин крови — 118 г/л, лейкоциты — 10,6·109, палочкоядерные лейкоциты — 4%, сегментоядерные — 73%, эозинофилы — 1%, базофилы — 0%, лимфоциты — 15%, моноциты — 7%, тромбоциты — 258·109/л; СОЭ — 115 мм/ч.

Источник: //www.mediasphera.ru/issues/arkhiv-patologii/2013/3/030004-1955201338

Гранулематоз Вегенера. Клинические рекомендации

Диагностические критерии гранулематоза вегенера

  • Гранулематоз Вегенера
  • Жалобы
  • Анамнез
  • Физикальное обследование
  • Диагностика
  • Лечение
  • Алгоритмы лечения
  • Ведение в стационарных условиях
  • Ведение в амбулаторно-поликлинических условиях
  • Информация для пациентов

АД – Артериальное давление

АКР – Американская коллегия ревматологов

АКРпеди – Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов

АНФ – Антинуклеарный фактор

ANCA– Анти-нейтрофильные цитоплазматические антитела

АЦЦП – Антитела к цитруллинированному пептиду

ВЗК – Воспалительные заболевания кишечника

ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека

ГВ – Гранулематоз Вегенера

ГИБП – Генно-инженерные биологические препараты

ГК – Глюкокортикоиды

ГН– Гломерулонефрит

ГПА – Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера)

ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт

КТ – Компьютерная томография

ЛС – Лекарственное средство

ЛФК – Лечебная физкультура

МЕ – Международная единица

МНО – Международное нормализованное отношение

МПА – микроскопический полиангиит

МРА – Магнитно-резонансная ангиография

МРТ – Магнитно-резонансная томография

НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты

ОРИ – Острая респираторная инфекция

РФ – Ревматоидный фактор

СОЭ – Скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

УЗИ – Ультразвуковое исследование

УЗ-допплерография – Ультразвуковая допплерография

УФО – Ультрафиолетовое облучение

ФНО – Фактор некроза опухоли

ЦНС – Центральная нервная система

ЦМВ – Цитомегаловирус

ЭКГ – Электрокардиография

ЭхоКГ – Эхокардиография

ЮИА –Ювенильный идиопатический артрит

ЮАС – Ювенильный анкилозирующий спондилит

ЮС – Ювенильный саркоидоз

EULAR – Европейская лига против ревматизма

GPPs – Good Practice Points (доброкачественная практика)

HLA – Главный комплекс гисто-совместимости человека

PreS – Европейское общество детских ревматологов

PRINTO – Международная педиатрическая ревматологическая организация по клиническим исследованиям

1.1 Определение

Гранулематоз Вегенера (ГВ) – гигантоклеточный гранулематозно-некротизирующий васкулит, ассоциированный с выработкой аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов) и характеризующийся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов (чаще всего верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха, легких и почек).

Синонимы: болезнь Вегенера, гранулематозно-некротизирующий васкулит, некротическая гранулема верхних дыхательных путей с нефритом; гранулематозный васкулит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология заболевания неизвестна. Предполагается связь начала болезни с воздействием инфекционного агента. Некоторые исследователи отмечают связь между ГВ с предшествующей гнойной инфекцией или туберкулезом респираторного тракта.

Показано более тяжелое течение ГВ у пациентов с носительством золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) в полости носа, характеризующееся более частым развитием обострений, которые связывают с воздействием экзотоксинов стафилококка, обладающих свойствами суперантигенов.

Обсуждается также потенциальная этиологическая роль коллоидных соединений кремния.

Патогенез ГВ связан с развитием распространенного воспаления мелких сосудов и одновременным формированием периваскулярных и экстравазальных гранулем макрофагального типа с клетками Лангханса в пораженных органах и тканях.

Серологическим маркером болезни являются антитела к цитоплазме нейтрофилов, которые связываются с антигенами, экспрессируемыми нейтрофилами (протеиназой-3, миелопероксидазой и др.), и могут вызвать дегрануляцию этих клеток с высвобождением протеолитических ферментов.

Обсуждаются и другие патогенетические механизмы: иммунокомплексное поражение сосудистой стенки, лимфоцитарные цитотоксические реакции и др.

1.3 Эпидемиология

Гранулематоз Вегенера – редкое заболевание. Его распространенность в популяции составляет 25–60 на 1 млн, заболеваемость – 3–12 на 1 млн человек. Заболеваемость ГВ в европейских странах за последние 30 лет возросла в 4 раза. Отмечено учащение новых случаев заболевания в осенне-зимний период.

Частота развития ГВ у детей до конца не известна. Исследования в американской и норвежской популяции показали, что в 1980-1990-х гг. заболеваемость ГВ составила 0,6-0,8 на 100 тыс населения в год. Из них 7% заболели в возрасте до 16 лет, 3,3% –  возрасте до 20 лет.

 Заболевание чаще развивается у девочек в подростковом возрасте. 

1.5 Классификация

Утвержденной классификации ГВ нет.

Диагностические критерии Гранулематоза Вегенера (табл. 1)

Диагноз ГВ устанавливают на основании критериев Европейской лиги против ревматизма (EULAR), Международной педиатрической ревматологической организации по клиническим исследованиям (PRINTO) и Европейского общества детских ревматологов (PreS) 2010 г.

Таблица 1 – Диагностические критерии гранулематоза Вегенера (EULAR/PRINTO/PReS, 2010).

КритерииОпределение
1. ПатоморфологияГранулематозное воспаление в стенке артерии, периваскулярной или экстраваскулярной зоне
2. Поражение верхних дыхательных путейХроническое гнойное или геморрагическое воспаление полости носа, носовые кровотечения, корки, гранулемыПерфорация носовой перегородки, седловидная деформация носаХронический или рецидивирующий синусит
3. Поражение гортани, трахеи и бронховЗаглоточный, трахеальный или бронхиальный стеноз
4. Поражение легкихУзлы, полости или фиксированные инфильтраты по данным рентгенологического или КТ-обследования
5. ANCAНаличие ANCA по данным иммунофлюоресцентного исследования или ИФА (МPО/р, PR3/c ANCA)
6. Поражение почекПротеинурия > 0,3 г/сут или альбумин/креатинин > 30 ммоль/мг в утренней порции мочиГематурия или число эритроцитов > 5 клеток в поле зренияСнижение клубочковой фильтрации по формуле Шварца < 50% от нормыНекротизирующий пауцииммунный гломерулонефрит
Диагноз гранулематоза Вегенера устанавливают при наличии по меньшей мере 3 из 6 критериев

2.1 Жалобы и анамнез

В дебюте заболевания наиболее часто пациенты могут жаловаться на повышение температуры до субфебрильных-фебрильных цифр, недомогание, слабость, анорексию, потерю массы тела, геморрагические высыпания на коже, боли в мышцах, суставах, припухание суставов, затруднение носового дыхания, кровотечения из носа, отек спинки носа, деформацию носовой перегородки, отек половины лица, гнусавость голоса, охриплость голоса, исчезновение обоняния, чувство нехватки воздуха, надсадный кашель, кровохарканье, головные боли, головокружение, выраженные боли в животе, примеси крови в стуле, тошноту, покраснение глаз, боли в глазном яблоке, слезотечение, светобоязнь, увеличение глазного яблока и его «выпирание» из глазницы, язвы во рту, снижение слуха, отеки на лице и ногах.

Неспецифические симптомы в дебюте заболевания развиваются у 89% пациентов, поражение легких – у 80%; уха, носа и горла – у 80%, поражение почек – у 75% пациентов.

Отказ от пищи вплоть до анорексии появляется у 50% больных и может отмечаться как в дебюте, так и при обострении заболевания.  Верхние отделы дыхательной системы в дебюте заболевания поражаются чаще (91-96%), чем нижние отделы.

У подавляющего большинства пациентов в дебюте заболевания развивается полиорганное поражение.

  • Рекомендуется провести анализ гинекологического и акушерского анамнеза матери [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Источник: //medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/granulematoz-vegenera_13987/

Диагностические критерии гранулематоза Вегенера

Диагностические критерии гранулематоза вегенера

(EULAR/PRINTO/PreS, 2010)

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
1. Патоморфология Гранулематозное воспаление в стенке артерии, периваскулярной или экстраваскулярной зоне
2. Поражение верхних дыхательных путей Хроническое гнойное или геморрагическое воспаление полости носа, носовые кровотечения, корки, гранулёмы. Перфорация носовой перегородки, седловидная деформация носа Хронический или рецидивирующий синусит
3. Поражение гортани, трахеи и бронхов Заглоточный трахеальный или бронхиальный стеноз
4. Поражение лёгких Узлы, полости или фиксированные инфильтраты по данным рентгенологического или КТ-обследования
5. ANCA (антинуклеарные антитела к протеиназе 3) Наличие ANCA по данным иммунофлюоресцентного исследования или ИФА (МРО/рPR3/сANCA)
6. Поражение почек Протеинурия 0,3 г/сут или альбумин/креатинин 30 ммоль/мг утренней порции мочи. Гематурия или число эритроцитов 5 клеток в поле зрения. Снижение клубочковой фильтрации по формуле Шварца 50% от нормы. Некротизирующий пауцииммунный гломерулонефрит
Диагноз гранулематоза Вегенера устанавливают при наличии по меньшей мере 3 из 6 критериев.

Дифференциальный диагноз гранулематоза Вегенера.Гранулематозные образования можно обнаружить при саркоидозе, но при этом заболевании отсутствуют антинуклеарные антитела.

Васкулит с хроническим воспалением придаточных пазух носа характерен для синдрома Черджа-Стросса. От гранулематоза Вегенера этот синдром отличают бронхиальная астма в анамнезе больных, эозинофилия и эозинофильные инфильтраты в коже. Кроме того, при синдроме Черджа-Стросса обычно не наблюдается деструктивных изменений в верхних дыхательных путях.

При других васкулитах в биоптатах пораженных тканей отсутствуют характерные гранулемы

Патогномоничный признак — наличие в сыворотке крови антинуклеарных антител к протеиназе 3. Эти антитела выявляются методом непрямой иммунофлюоресценции как гомогенное свечение цитоплазмы нейтрофилов.

В локализованной стадии дифференциальный диагноз приходится проводить с ангиной, гангренесцирующей гранулемой, туберкулезом, синдромом Леффлера, бактериальной деструктивной пневмонией, системными микозами.

Установить правильный диагноз помогают динамическое наблюдение, лабораторные и инструментальные методы исследования, результаты бактериоскопического и бактериологического исследования мазков из носоглотки или бронхиального содержимого, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.

Наиболее сложен дифференциальный диагноз гранулематоза Вегенера и гангренесцирующей гранулемы, при которой формируется язвенно-некротическое поражение придаточных пазух носа, полости рта, реже – ушей.

Гангренесцирующая гранулема развивается более постепенно, иногда в течение многих лет. У больного отмечаются хронический ринит, синусит, фарингит, температура в этот период нормальная или субфебрильная.

Затем температура повышается до высокой, появляются плотный отек срединной части лица и распространенный язвенно-некротический процесс в носоглотке с перфорацией носовой перегородки, разрушением костей верхней, а иногда и нижней челюсти.

В терминальной фазе образуются обширные дефекты носоглотки, иногда распространяющиеся на всю срединную часть лица, глотку, гортань.

В отличие от гранулематоза Вегенера при гангренесцирующей гранулеме не встречаются висцеральные сосудистые поражения. Большую помощь в дифференциальном диагнозе оказывает биопсия.

При первоначальной локализации процесса в легких или почках возникает необходимость дифференцировать гранулематоз Вегенера от синдрома Гудпасчера. Синдром Гудпасчера – это редкое заболевание, характеризующееся сочетанием рецидивирующей геморрагической пневмонии с прогрессирующим гломерулонефритом с исходом в почечную недостаточность.

Нередко окончательный диагноз возможен только после гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки носоглотки, легкого или почки.

При синдроме Гудпасчера нет некротизирующихся гранулем, в биоптатах почки выявляют диффузный экстракапиллярный гломерулонефрит с образованием “полулуний”, а также линейные депозиты, состоящие из иммуноглобулина G и С3-компонента комплемента.

Лечение.На период высокой лихорадки и интоксикации назначают для лечения гранулематоза Вегенера постельный РЕЖИМ; при улучшении состояния больного переводят на общий режим. ДИЕТА, при выраженном язвенно-некротическом поражении полости рта, глотки или пищевода ребенок должен получать механически и термически щадящую пищу. Больным с гломерулонефритом назначают почечный стол.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Для лечения используют циклофосфамид(в виде пульс-терапии в дозе 0,5 – 0,75 мг/м 2 1 раз в 2 неделив течение 6 месяцев. Цитостатики обычно сочетаются с преднизолоном (1 мг/кг).

Пероральный приём преднизолона сочетают с пульс-терапией метилпреднизолоном в дозе 20-30 мг/кг/введение в течение 3-х дней.

После заживления очагов некроза, нормализации температуры и лабораторных показателей суточную дозу цитостатиков и кортикостероидов уменьшают до поддерживающей (преднизолон 0,2-0,3 мг/кг), больного выписывают из стационара. Поддерживающее лечение продолжают годами.

При раннем локализованном варианте без поражения почек с успехом используют метотрексатв дозе 15 мг/кг в неделю. Также в лечении с целью улучшения микроциркуляции, периферического кровообращения, ангиопротекторного и антиагрегантного действия используют препараты простагландинов (алпростадил), курантил, низкомолекулярные гепарины.

Прогноз.До недавнего времени прогноз заболевания был безнадежным, средняя продолжительность жизни составляла 6-12 мес. Прогноз улучшился с применением в лечении гранулематоза Вегенера цитостатиков.

При ранней диагностике и своевременно начатом лечении (в локализованной фазе) большинство больных симптомами гранулематоза Вегенера выздоравливают.

Прогноз после лечения остается неблагоприятным, если противовоспалительную и иммунодепрессивную терапию назначают только в фазе генерализации при наличии гломерулонефрита.

В этом случае может наступить относительная ремиссия, но в дальнейшем нередок летальный исход, обусловленный почечной недостаточностью или аррозивным кровотечением.

Синдром Кавасаки

Синдром Кавасаки – острый системный васкулит с деструктивно-пролиферативным поражением преимущественно мелких и средних артерий
(в том числе коронарных сосудов).

Синдром Кавасаки трактуется также как слизисто-кожный лимфонодулярный синдром, т.е проявляющийся лихорадкой, поражением кожи и слизистых оболочек и лимфатических узлов. 90-95% заболевших составляют дети до 10 лет.

Из них наиболее часто болеют дети 9-11 месяцев.

Распространённость. Это заболевание распространенно преимущественно в Японии (137- 220 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет), а также в странах Азии.

В странах Европы заболевание встречается у детей – 3,9 – 14,7 на 100 тыс детей в возрасте до 5 лет, в США – 9-19 на 100 тыс. детского населения. Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период. В России также встречается это заболевание (2,7 на 100 тыс.

детского населения) и отмечается его рост. Синдром Кавасаки встречается чаще, чем распознаётся.

Этиопатогенез. До настоящего времени причина не установлена, предполагается вирусная инфекция, которая является провоцирующим фактором. Немаловажную роль играет генетическая предрасположенность.

Клиника. Выделяют 3 стадии: острая (фебрильная), подострая, выздоровление. Острая стадия начинается с внезапной лихорадки, которая длится 7-14 дней. Температура повышается до 38-40ºС, которая не реагирует на антибиотики и жаропонижающие.

Со стороны слизистых появляется двусторонний коньюктивит, передний увеит, малиновый язык, трещины губ, перианальная эритема; со стороны кожи – эритема и отёки на руках и ногах; увеличение лимфатических лимфоузлов, миокардит, перикардит.

Со 2-3 недели регистрируется подострый период, который характеризуется снижением температуры тела, шелушением кожи на пальцах рук и ног, развитием коронарных аневризм, тромбоцитозом и повышенным риском внезапной смерти.

В стадии выздоровления (6-8 неделя) все клинические симптомы претерпевают обратное развитие.

В анализах крови в острый период отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ, положительный прокальцитониновый тест, тромбоцитоз со 2-й недели, повышение сердечных тропонинов, гипоальбуминемия, повышение уровня α2- глобулина; в анализах мочи – небольшая протеинурия, лейкоцитурия.

Критерии диагностики (EULAR/PreS, 2006):

1. Лихорадка, часто до 400С и выше, длительностью минимум 5 дней и наличие хотя бы четырёх из приведенных ниже пяти признаков:

2. Изменения слизистых, особенно ротовой полости и дыхательных путей, сухие, в трещинах губы; «земляничный»/малиновый язык, гиперемия губ и ротоглотки.

3. Изменения кожи кистей, стоп, (в том числе плотный отёк, покраснение ладоней, подошв, часто – яркая эритема над мелкими суставами кистей рук и стоп) в ранней фазе, а также генерализованное или локализованное шелушение в паховых областях и на подушечках пальцев рук и ног на 14 – 21 день от начала заболевания.

4. Изменения со стороны глаз, прежде всего двусторонняя иньекция сосудов склер и коньюктивы, без слезотечения и изъязвления роговицы; при осмотре в проходящем свете может быть передний увеит.

5. Увеличение размеров лимфоузлов (в 50% случаев), особенно шейных, чаще возникает одиночный болезненный лимфоузел диаметром 1,5 см.

6. Сыпь, которая появляется в первые несколько дней болезни и угасает через неделю; сыпь чаще диффузная, полиморфная – макулопапулёзная, уртикарная, скарлатиноподобная или даже кореподобная без везикул и корочек.

Кроме этого рекомендуется учитывать наличие и следующих симптомов:

– Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечный шум, нарушение ритма (ритм галопа), изменения на ЭКГ (удлинение интервала PR/QT, аномальная зубец Q, низкий вольтаж комплекса QRS, изменения сегмента ST и зубца T), кардиомегалия, на ЭХОКГ признаки перикардита, аневризмы коронарных сосудов; загрудинные боли, инфаркт миокарда.

– Со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея, рвота, боль в животе, водянка желчного пузыря, паралитический илеус, лёгкая желтушность кожи, небольшое повышение трансаминаз.

– Со стороны лабораторных анализов: кровь – лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, повышение СОЭ, повышение СРБ, гипоальбуминемия, повышение уровня α2- глобулина; моча – протеинурия, лейкоцитурия.

– Со стороны кожи: гиперемия, появление корки и мелких пустул на месте введения БЦЖ, поперечные борозды на ногтях пальцев рук.

– Со стороны органов дыхания: кашель, ринорея, затемнение лёгочных полей на рентгенограмме.

– Со стороны суставов: боль, отёк.

– Неврологические: плеоцитоз в спиномозговой жидкости, судороги, потеря сознания, паралич лицевого нерва, паралич конечностей.

Дифференциальный диагноз. Проводят с инфекционным мононуклеозом, скарлатиной, аденовирусной инфекцией, синдромом Стивенса-Джонсона, ревматоидным артритом.

Лечение.Лечение направленно на модуляциюиммунного ответа и ингибирование активации тромбоцитов для предотвращения образования коронарных аневризм и их тромбоза.

По общепринятой схеме лечения применяется ВВИГ в дозе 2 г/кг в одной инфузии и ацетилсалициловая кислота в дозе 80 – 100 мг/кг/сут 4 раза в день (после снижения лихорадки дозу ацетилсалициловой кислоты снижают до 2-5 мг/кг в сутки и при отсутствии коронарных осложнений продолжают прием до 6-8 недель). При неэффективности ВВИГ можно назначить циклоспорин А.

Источник: //cyberpedia.su/17x17c8b.html

Гранулематоз Вегенера: симптомы, диагностика и лечение, клинические рекомендации

Диагностические критерии гранулематоза вегенера

Гранулематоз Вегенера (другое название недуга – гранулематоз с полиангиитом) – патология аутоиммунного характера, сопровождающаяся воспалением стенок кровеносных сосудов (васкулит). Поражаются мельчайшие и средние сосуды – капилляры, артерии, артериолы, венулы.

При этом в аномальный процесс вовлекаются внутренние органы – печень, почки, дыхательные пути, органы зрения. Патология имеет свойство быстро прогрессировать. На фоне отсутствия должного медикаментозного воздействия летальный исход наступает в течение 1 года.

Этиология и патогенез, патанатомия, разновидности болезни и особенности течения, клинические проявления, диагностические исследования и варианты консервативной терапии – подробно в статье.

Этиология и классификация

Несмотря на развитость современной медицины, врачи не знают точной причины развития заболевания. Многие ученые придерживаются мнения, что доминирующую роль в возникновении играет наследственный фактор.

Также известно, что люди, которые перенесли какую-либо инфекцию, более склонны к развитию патологического процесса. Не исключена связь между патогенными микроорганизмами и возникновением системного некротического васкулита.

Медицинским специалистам достоверно известно, что чаще всего заболевание диагностируют у людей, у которых в анамнезе вирусный гепатит B или C, ВИЧ-инфекция. Поэтому можно предположить, что болезнь может быть следствием снижения иммунного статуса.

Предрасполагающие факторы возникновения гранулематоза Вегенера:

  1. Выраженная аллергическая реакция, для лечения которой использовали высокие дозировки антигистаминных препаратов в течение продолжительного времени.
  2. Продолжительное применение медикаментов для лечения туберкулезного поражения печени или другого органа.
  3. Применение химиотерапевтических лекарств.
  4. Тяжелая форма течения риновируса либо аденовируса.
  5. Бесконтрольное применение средств иммуномодулирующего эффекта.

Врачи полагают, что генетическая предрасположенность – один из главных факторов. Если болезнь заложена на генном уровне, то при наличии провоцирующего фактора она обязательно проявится.

Патоморфология и гистогенез

Основным морфологическим субстратом патологии выступает гранулема, которая представляет собой зону отмирания тканей, окруженную скоплением частиц крови и лимфы.

В составе гранулемы присутствуют частички нейтрофилов, плазмоцитов, лимфоцитов, эозинофилов.

На фоне гранулематоза Вегенера воспалительный процесс локализуется непосредственно в сосудистых стенках. При развитии болезни может наблюдаться три стадии, которые сменяют друг друга последовательно:

  • Стадия альтерации.
  • Стадия экссудации.
  • Стадия пролиферации.

Это приводит к разрушению сосудистой стенки, формированию аневризмы, что ведет к кровоизлияниям. Во внутренних органах появляется острый воспалительный очаг, а на коже выявляются очаги изъязвления, в которых диагностируют гранулемы.

Патологические преобразования в легких представлены двусторонними множественными очагами и выемками. При воспалении бронхов развиваются обструкции. Нарушение работы почек протекает по типу гломерулонефрита с некрозным фактором.

Формы и стадии заболевания

Системный васкулит аутоиммунного характера имеет несколько форм, прогрессирующие стадии, а также классифицируется согласно морфологическим видам болезни.

Основные формы патологии:

  1. Локальная. Воспалительный процесс локализуется на слизистой носа, в придаточных пазухах, глотке, гортани, трахеи. Пациенты страдают от ринореи, носовых кровотечений, затрудненного дыхания. Изменяется голос – осиплый и хриплый. Локальная разновидность учеными рассматривается в качестве самостоятельного недуга, вследствие которого больше всего страдают органы дыхательной системы.
  2. Генерализованная. Гранулемы формируются во внутренних органах, приводят к легочному и коронарному васкулиту, поражению почек. После разрушения гранулем появляются кровоточащие каверны. Нередко картина дополняется поражением кожного покрова, общим недомоганием.

В развитии патологии выделяют 4 стадии (есть классификации, где их 3).

Первая – это риногенный гранулематоз (преобладает симптоматика со стороны дыхательной системы), вторая – воспаляются легкие, третья – генерализованная стадия – страдает печень, почки, ЖКТ, сердечная мышца.

И завершающая стадия – терминальная, сопровождается полиорганной недостаточностью. Длительность жизни без адекватной терапии – год.

Гранулематоз с полиангиитом – редкий недуг, который преимущественно диагностируют у мужчин 40-50-летнего возраста.

Клинические проявления

Гранулематозный васкулит развивается постепенно, отличается разнообразной клиникой, которая представлена симптомами со стороны системы дыхания, почек, органов зрения и слухового восприятия, печени, почек, кожного покрова. Первые признаки схожи с симптомами простуды и респираторных инфекций.

Общие симптомы неспецифичны. Так, у больного ухудшается аппетит, он худеет, постоянно плохо себя чувствует. Через некоторое время проявляется лихорадочное состояние, озноб, повышенная потливость, сильная жажда. Выраженность клиники разная – от слабой до интенсивной. Период интоксикации около 20 дней.

Поражение дыхательных путей

Когда поражаются дыхательные пути, клиника более специфична. Сначала у пациента развивается ринит, сопровождающийся продолжительным и упорным течением.

После проявляются другие симптомы:

  • Постоянно сухая слизистая в носу, что доставляет дискомфорт.
  • Заложенность 1-й ноздри.
  • Трудно дышать.
  • Выделения из носа, появление кровавых корочек.

При риноскопии врач видит корки, после снятия которых проявляется синюшная слизистая, имеются локальные кровоподтеки, очаги отмирания тканей. Слизистая носа изъязвляется, аномальный процесс затрагивает кости, хрящи, они разрушаются. Это приводит к своеобразной деформации носа.

В последующем некротический воспалительный процесс затрагивает трахею и гортань, распространяется на придаточные носовые пазухи, уши. Пациент мучается от боли в горле, может быть ощущение постороннего предмета. Другие симптомы – повышенное выделение слюны, изменение голоса.

При визуальном осмотре видна отечная красная слизистая, увеличенные в размере миндалины, а на задней стенке глотки гранулемы – они увеличиваются, рубцуются. При такой картине на фоне отсутствия своевременной терапии развивается сужение гортани, что становится причиной нарушения дыхания.

Поражение органов зрения

Патологический процесс начинается с кератита, на фоне которого формируется глубокое язвенное поражение роговицы. В тяжелых ситуациях воспалительная реакция распространяется на сосудистую оболочку, что провоцирует увеит.

Симптомы со стороны органов зрения:

  1. Боязнь света.
  2. Слезотечение.
  3. Нарушение восприятия.
  4. Отечность век.
  5. Дискомфорт.

При длительном течении аутоиммунной болезни происходит прободение роговицы, что чревато полной потерей зрения.

Поражение кожного покрова

Кожный язвенный геморрагический васкулит – это воспаление кровеносных сосудов кожи, приводящее к образованию пурпуры – плотные новообразования темного окраса, которые локализуются на ногах.

Со временем они преобразуются в язвы трофического типа.

На лице также могут появиться язвочки, некротические очаги, что обусловлено распространением воспаления из носовых пазух. Высыпания при гранулематозе Вегенера – папулы, язвы, пиодермия, эритемы.

Другие симптомы

При нарушении функциональности печени проявляется боль в боку справа, желтеет кожный покров, присутствует горечь в ротовой полости. Больной мучается от постоянной тошноты и рвоты, она может усиливаться после приема пищи.

При поражении легких вначале явная клиника отсутствует. Специфические признаки можно увидеть только на рентгене легких. В последующем на пораженных участках формируются гранулемы, разрушительные полости. Больной страдает от сильного и постоянного кашля, одышки, боли в груди.

Основные осложнения

Гранулематозный васкулит представляет серьезную опасность для жизни человека, при этом часто приводит к отрицательным последствиям.

Возможные осложнения:

  • Вследствие разрыва кровеносных сосудов наблюдаются кровотечения в легких.
  • Закупоривание слезных каналов, что приводит к хронической форме конъюнктивита.
  • Нарушение зрительного, слухового восприятия, что спровоцировано множественными гранулематозными новообразованиями.
  • Деформация носа, рубцевание кожи.
  • Инфаркт (из-за разрыва коронарной артерии).
  • Трофические поражения нижних конечностей, что чревато ампутацией и последующей инвалидностью.
  • Хроническая форма почечной недостаточности.

Осложнения выявляются у 50% пациентов и больше, в группу риска попадают и те, кому был поставлен правильный диагноз, но со значительной задержкой.

Комплекс диагностических мер

Первые клинические проявления похожи на обычную простуду, по этой причине взрослые люди не спешат обращаться к врачу. Терапией занимается ревматолог, он же назначает анализы, исследования. Болезнь прогрессирует относительно быстро, поэтому важно поставить диагноз как можно раньше.

Диагностика носит дифференциальный характер, что затягивает процесс постановки правильного диагноза – надо исключить много заболеваний.

Обычно начинают с других форм васкулитов, некоторых опухолей злокачественного характера. Также исключают саркоидоз, гранулему, гранулематоз лимфоматоидной формы.

Исследование крови

При подозрении на гранулематоз с полиангиитом назначается исследование крови на специфические белки ANCA. Они были обнаружены у 90% пациентов с диагнозом гранулематоз Вегенера. При обнаружении белков в биологической жидкости назначаются дополнительные исследования.

Также особое внимание обращают в анализе ОАК на СОЭ. При увеличенном уровне СОЭ возникает подозрение на воспаление. При патологии Вегенера этот показатель может быть в 5 и более раз выше нормы.

При получении результатов исследования крови можно наблюдать анемию – это еще один из диагностических критериев. Врачи исследуют уровень креатинина, чтобы выявить функциональность почек. Дополнительно проводятся печеночные пробы, позволяющие оценить работу печени.

Это единственный способ исследования, позволяющий определить конкретное заболевание у пациента. Для исследования берут биоптат – это кусочки ткани из носовых пазух, легких, кожи, почек, печени и пр. После биологический материал подвергают гистологическому исследованию в лабораторных условиях.

Забор проводится несколькими способами. Первый – малоинвазивный – с помощью иглы берут кусочек биоптата. Процедура проводится быстро, отличается малой травматичностью. Второй способ – во время хирургического вмешательства. Период реабилитации долгий.

Методы лечения

Схема терапевтического курса составляется индивидуально, основывается на стадии аутоиммунного процесса, расположении воспалительного очага, общем состоянии пациента и др. факторах. Основная задача терапии – добиться стойкой и продолжительной ремиссии.

Лечение подразумевает использование гормональных препаратов, которые на ранней стадии помогают нивелировать негативные симптомы. Иммуносупрессоры рекомендуются с целью подавления активности иммунной системы.

Когда стандартные лекарства не дают нужного эффекта, прописывают «экспериментальные» медикаменты. Например, могут назначить Ритуксимаб – противоопухолевое средство, которое уменьшает концентрацию лимфоцитов, принимающих участие в воспалительной реакции.

Классический вариант схемы терапии такой:

  1. Преднизолон + Циклофосфамид (назначают максимальную дозу).
  2. По мере улучшения самочувствия доза сокращается на 0,25 мг.
  3. Затем происходит аналогичное сокращение дозировки на 25 мг каждые 90 дней, при условии, что состояние пациента стабильно удовлетворительное.

Лечение болезни связано с определенными рисками. Препараты имеют множество побочных действий, при этом подавляют работу иммунитета, что ведет к понижению способности организма сопротивляться вирусным и инфекционным процессам. При продолжительном применении глюкокортикостероиды ослабляют кости.

Индукция ремиссии

рекомендация врачей – использование глюкокортикостероидов в высоких дозах.

На фоне локального поражения сосудов дозировка максимально возможная. Препараты – Преднизолон или Метотрексат.

Курс варьируется от 4 до 6 недель, после дозу уменьшают.

При генерализованной форме к одному из этих лекарств добавляют Циклофосфамид. И курс терапии не менее 6 месяцев.

Поддержание ремиссии

На этом этапе рекомендуется использовать лекарства, которые подавляют деятельность иммунной системы. В противном случае аутоиммунная болезнь будет прогрессировать. В поддерживающих дозировках прописывают медикаменты:

  • Циклофосфамид.
  • Преднизолон.
  • Метотрексат.
  • Азатиоприн.

Если эффект от применения недостаточный, то могут назначить циклоспорины, но их фармакологическое воздействие на гранулематоз Вегенера до конца не изучено. При правильном лечении ремиссии можно достичь через 6-12 месяцев.

Лечение обострения

При обострении применяются лекарства, которые используют на этапе индукции ремиссии. Чаще всего рецидив приводит оперативному вмешательству. При поражении органов зрительного восприятия проводят резекцию гранулемы, чтобы предупредить распространение процесса, слепоту больного. Операция показана, если существует высокий риск инвалидности пациента.

Прогноз и профилактика

Прогноз неблагоприятный. В редких случаях диагностируют гранулематоз Вегенера, который приводит к поражению только органов зрения. При генерализованной форме дети умирают в течение 6-12 месяцев, взрослые люди живут около 5 лет. Стойкая ремиссия наблюдается только в единичных случаях.

Пациенту необходимо пожизненно принимать серьезные препараты, которые в свою очередь также ухудшают работу печени, почек, влияют на ССС, ЦНС и другие системы. Эффективных профилактических мер не разработано.

Источник: //blotos.ru/vegenera-granulematoz

КругМедика
Добавить комментарий