Аутовенозное шунтирование

Аутовенозное шунтирование in situ у больных с дистальными артериальными окклюзиями нижних конечностей при сахарном диабете

Аутовенозное шунтирование

Сахарный диабет (СД) в результате многолетнего течения приводит к тяжелым нарушениям регионарной макро- и микрогемодинамики нижних конечностей, нейропатии, остеоартропатии, вызывающим формирование синдрома диабетической стопы (СДС) [2].

Патогенез сосудистых осложнений при СД сложный, обусловлен системными метаболическими, опосредованными аутоиммунными сдвигами, ведущими к прогрессирующему атеросклерозу, развивающемуся при данном заболевании в 2-6 раз чаще, чем в общей популяции населения [7, 8]. При СДС отмечается преимущественное поражение периферических артерий нижних конечностей [14], имеющее сходство с тромбангиитом.

По этой причине в 40-60% наблюдений при ишемической форме СДС выполняется ампутация конечности, сопровождающаяся высоким риском послеоперационных осложнений и летального исхода [16]. Непрямая реваскуляризация дистальных сегментов конечностей ввиду недостаточной эффективности у 29% больных СД заканчивается ампутацией, что в 2 раза выше, чем при реконструкциях артерий [11].

В то же время прямая реваскуляризация периферических артерий возможна у 1,3-22,7% больных с СДС [6, 9] и требует выбора оптимального способа пластики сосудов.

Таким образом, дистальный тип поражения артерий нижних конечностей, отсутствие исчерпывающих представлений о характере основного процесса в сосудистой стенке обусловливают нерешенность проблемы хирургической тактики при ишемической диабетической стопе.

Предыдущие исследования показали анатомические и функциональные преимущества аутовенозного шунтирования in situ по сравнению с шунтированием реверсированной веной или составными кондуитами в коррекции дистального магистрального кровотока нижних конечностей [1, 3, 4, 15, 17, 18].

Однако роль аутовенозного шунтирования in situ в сохранении конечности при СДС в условиях комплексных системных и регионарных патофизиологических сдвигов изучена недостаточно.

Сопоставление результатов указанных операций у больных СД, атеросклерозом и тромбангиитом позволит прояснить особенности патологического процесса в артериях нижних конечностей при ишемической диабетической стопе.

Цель исследования – уточнить хирургическую тактику при ишемической форме диабетической стопы на основе сравнительного изучения результатов дистального аутовенозного шунтирования in situ у больных со стенотически-окклюзионным поражением бедренно-подколенного и голеностопного артериальных сегментов при наличии и отсутствии диабета.

Проведен сравнительный анализ результатов выполненных за 6 лет 43 операций аутовенозного шунтирования in situ у 40 больных СД, составивших основную группу, с результатами 77 аналогичных операций, выполненных за 3 года 76 больным группы сравнения (без диабета). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Все оперированы в отделении сосудистой хирургии Краевой клинической больницы Барнаула. В основной группе в 35 (81,4%) из 43 наблюдений отмечались гнойно-некротические расстройства дистальных отделов конечности, характеризующие СДС. В группе сравнения 65 (84,4%) больных поступили с явлениями критической ишемии нижних конечностей.

Характер морфологических изменений в магистральных артериях нижних конечностей уточняли по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования на аппарате Vivid 7 Pro GE датчиком 7,5 МГц, допплерографии (Ангиодин-1) и катетеризационной рентгеноконтрастной ангиографии (Innova 4100, General Electric, США). На основании проведенного обследования только y одного больного молодого возраста СД типа I диагностирован тромбангиит. В группе сравнения было 4 больных тромбангиитом. В остальных наблюдениях отмечен атеросклероз сосудов нижних конечностей. У всех больных выявлено стенотически-окклюзионное поражение дистального отдела бедренно-подколенного сегмента с сегментарным или магистральным выключением берцовых сосудов. Состояние путей оттока на голени по Rutherford и соавт. (1997 г.) в основной группе составило 5,6±0,3 балла (по 10-балльной шкале поражения), во 2-й – 3,4±0,3 балла.

Для коррекции магистрального кровотока в обеих группах использовали методику аутовенозного шунтирования in situ с применением вальвулотома La Maitre. Операцию считали возможной при наличии проходимой артерии голени или стопы.

При чрессегментарной окклюзии подколенной артерии выполняли бедренно-тибиальные реконструкции с формированием дистального анастомоза на разных уровнях (табл. 2).

При СД дистальный анастомоз чаще формировали с единственно проходимой передней большеберцовой артерией.

У 13 больных (5 из основной группы и 8 из группы сравнения) ранее предпринимали реваскуляризацию бедренно-подколенного сегмента другими способами.

Пяти пациентам основной группы и 13 из группы сравнения с многоуровневым атеросклерозом одномоментно выполняли реконструкции аортобедренного сегмента.

У 16 (37,2%) больных СД и у 11 (14,3%) больных без диабета проведены этапные или одномоментные некрэктомии на стопе.

Результаты операций оценивали отдельно в каждой клинической группе на основании проходимости шунтов и динамики регресса ишемии после операции [5].

Отличный результат – уменьшение ишемии на 2 степени, хороший результат – уменьшение ишемии на 1 степень, удовлетворительный – снижение ишемии в пределах исходной степени, неудовлетворительный – отсутствие положительной динамики или прогрессирование ишемии.

Отдаленные результаты в сроки до 4 лет изучены у 22 больных с СДС и у 39 без СД по данным контрольного обследования. Для обработки результатов использовали программу статистических исследований на персональном компьютере с определением достоверности различий по Стьюденту.

Анализ выявил неблагоприятные исходы аутовенозной пластики in situ у больных тромбангиитом независимо от наличия СД.

Во всех наблюдениях возник послеоперационный тромбоз шунтов, по поводу чего у 3 больных выполнена ранняя высокая ампутация конечности, у 1 – отсроченная ампутация конечности по месту жительства.

У одного больного без СД с дистальным тромбозом шунта удалось ограничиться трансметатарзальной резекцией стопы, но при этом эпителизация раны отсутствовала в течение года.

При атеросклерозе артерий нижних конечностей после проведенной операции у большинства больных был восстановлен магистральный кровоток в дистальных сегментах нижних конечностей и достигнуто клиническое улучшение (табл. 3). Хороший исход отмечен у 7,5% больных СД и у 38,8% больных атеросклерозом без диабета (р0,05). Высокие ампутации голени или бедра выполнены 4 (9,5%) больным с СДС и 5 (6,9%) без СД (р>0,05).

Крупные венозные притоки на бедре (более 3 мм в диаметре) в раннем послеоперационном периоде выявлены в 5 из 6 наблюдений в группе сравнения и были оперативно разобщены.

В числе местных осложнений у всех оперированных больных следует отметить лимфатический отек разной степени выраженности, флеботромбоз голеностопного сегмента возник у 6 больных (4 с СДС и 2 без СД).

Системные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис наблюдались у 3 (6,9%) больных СД и у 4 (5,2%) больных без СД.

Летальность составила 4,65% (умерли 2 больных) в основной группе и 1,3% (1) в группе сравнения, причиной смерти послужил острый инфаркт миокарда (2) или острое нарушение мозгового кровообращения (1).

В отдаленном периоде у большинства обследованных больных атеросклерозом в обеих группах сохранялось устойчивое снижение ишемии оперированной конечности.

Заживление обширных трофических язв, обширных ран после некрэктомии наступило в течение 6-8 мес после операции.

Только у одного больного с СДС течение трофических расстройств осложнилось гнойным рецидивирующим артритом голеностопного сустава, сепсисом, вторичным тромбозом шунта, ампутацией конечности.

У пациентов с клиническим улучшением через 12-24 мес ЛПИ оставался на уровне послеоперационных значений, составив при СД 1,0±0,04, без СД 0,95±0,05 (р>0,05).

Важным вопросом аутовенозного шунтирования in situ является сохранение венозных притоков БПВ на бедре. При контрольной ангиографии через 6 мес и более после операции нами отмечена взаимосвязь анатомических особенностей шунта с состоянием путей оттока на голени.

При хорошей проходимости аутовенозного шунта и реципиентной артерии венозные притоки БПВ бедра на ангиограммах не визуализировались (рис. 1).Рисунок 1. Ангиограммы больных сахарным диабетом и атеросклерозом. 1 – бедренно-подколенный аутовенозный шунт in situ через 3 года; 2 – бедренно-переднебольшеберцовый аутовенозный шунт in situ через 5 лет.).

При наличии стеноза реципиентной артерии, проходимой только на голени, или окклюзии дистальной части шунта в условиях высокого сосудистого сопротивления артериовенозные шунты сохранялись (рис. 2).Рисунок 2. Ангиограмма аутовенозного шунта in situ у больного тромбангиитом через год. 1 – аутовенозный шунт; 2 – артериовенозные шунты.

Отсутствие прогрессирования хронической ишемии у этих больных мы связывали с гемодинамическим феноменом артериовенозного шунтирования, обусловливающим увеличение гидродинамического и эффективного перфузионного давления на стопе.

У некоторых больных с множеством артериовенозных сбросов на оперированной ноге наблюдали типичные признаки хронической венозной недостаточности в виде пигментации по типу гольфов. Перевязку гемодинамически значимых притоков БПВ предпринимали при значительном градиенте объемной скорости кровотока в шунте.

Стеноз дистального анастомоза 80-90% выявлен у 3 больных через 6-18 мес после операции, по поводу чего предпринята его реконструкция.

Частота окклюзии шунтов возрастала с увеличением сроков наблюдения. Через год кумулятивная первичная проходимость шунтов при СД составила 74%, без СД – 62,8%, показатель сохранения конечностей – соответственно 78,2 и 87,9%.

Через 3 года шунты оставались проходимыми у 45,4% больных СД и у 49,6% больных без СД, конечности были сохранены соответственно у 58,7 и 87,9% больных.

Через 4 года тромбоз шунтов возник у 2/3 оперированных больных СД и 1/2 больных без СД.

Летальность в отдаленном периоде была выше у больных СД, составив через 1-3 года 9,1-20%, без СД – 3,1-16,7%, и была связана с острым нарушением мозгового кровообращения или инфарктом миокарда.

Таким образом, по клинико-ангиографическим данным у большинства оперированных больных СД установлен атеросклероз артерий нижних конечностей.

Дистальная аутовенозная пластика in situ при атеросклерозе периферических артерий нижних конечностей независимо от наличия СД позволила в большинстве наблюдений эффективно восстановить магистральный кровоток и купировать критическую ишемию конечности.

В сроки до 2 лет показатели проходимости шунтов и сохранения конечностей в обеих группах больных значимо не различались, что соответствует данным литературы [12, 13]. Сопоставимость результатов лечения в обеих группах больных атеросклерозом указывает на сходство основного патологического процесса в сосудах нижних конечностей.

Через 3-4 года устойчивость результатов операций у больных СД заметно снижалась по сравнению с пациентами без СД. Это различие мы связываем с прогрессирующим течением атеросклероза нижних конечностей на фоне системных метаболических, локальных микроциркуляторных нарушений, в том числе в vasa vasorum артериальной стенки.

У больных тромбангиитом результаты операций были преимущественно неудовлетворительными, что подтверждает бесперспективность реконструктивного хирургического лечения при данном заболевании [10].

Таким образом, аутовенозную пластику in situ можно считать оптимальным способом артериальной реконструкции у больных ишемической диабетической стопой с дистальным типом поражения артерий нижних конечностей.

Прослеженные нами гемодинамические особенности метода в виде сохранения артериовенозного шунтирования на бедре при стенотически-окклюзионном изменении артерии оттока на голени и высоком периферическом сопротивлении наряду с техническими преимуществами формирования анастомозов с веной соответствующего диаметра позволили сохранить конечности через 4 года у 40% обследованных больных.

Источник: //www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2011/7/030023-1207201173

Что такое шунтирование сосудов нижних конечностей?

Аутовенозное шунтирование

В норме, сосудистое русло человека изнутри представляет собой гладкую ровную цилиндрическую поверхность. При ряде заболеваний, например – атеросклерозе, – внутренняя выстилка артерий теряет эти свойства.

На ней образуются изъявления, бляшки, и как следствие – сужения, из-за которых уменьшается объем поступающей по сосуду крови. Часто такой процесс развивается на ногах.

Один из эффективных и проверенных методов лечения – шунтирование сосудов нижних конечностей, которое мы подробно рассмотрим в этой статье.

Шунтирование нижних конечностей — что это за операция

Шунтирование артерий и вен нижних конечностей – это процедура хирургического вмешательства, основной целью которой является восстановление физиологического кровоснабжения пораженного участка ноги. Другими словами, при этой операции, пораженный участок сосуда «выключают» из сосудистого русла, обходя его и соединяя два здоровых фрагмента сосуда шунтом.

Для артерий и вен на ногах используются биосинтетические протезы – шунты, а также варианты анастомозирования со здоровыми сосудами. На характер и вид оперативного вмешательства влияет степень запущенности процесса, обширность поражения, возраст и индивидуальные особенности. От этих показателей зависит и цена операции.

Уровень развития современной медицины позволил превратить шунтирование в малоинвазивную процедуру, которая проводится быстро, безболезненно и с малой частотой осложнений. Выполняют это хирургическое вмешательство под местным обезболиванием.

Такой вид анестезии гораздо безопаснее, чем общий наркоз, особенно для пациентов в возрасте, поскольку он менее токсичен, не затрагивает жизненно важные центры мозга и не требует длительного периода восстановления.

После обезболивания в артерию вводится шунт, который соединяет два здоровых участка артерии или вены в обход пораженного.

Показания к проведению

Шунтирование сосудов ног проводят при их поражении разной этиологии. Самыми частыми показаниями к проведению такой операции становятся:

  1. Аневризмы. Они образовываются в участках дефектов стенки сосуда. Представляют собой мешотчатое выпячивание, ткани которого лишены необходимого тонуса и эластичности. Фактически аневризма становится слабым местом в сосуде, которое при любом эпизоде гипертонии может лопнуть или оторваться, что всегда приводит к тяжелым осложнениям. В случае разрыва, возможны кровоизлияния и ишемия вплоть до некроза и гангрены ноги, а в случае отрыва – высокий риск развития ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) и инфарктов. Путем шунтирования можно либо соединить здоровые части сосуда до аневризмы и после нее, либо создать анастомоз с ближайшей здоровой артерией или веной.
  2. Облитерирующий атеросклероз сосудов. При данном виде сосудистого поражения формируются очаги воспаления и склероза эндотелия. Любой процесс рубцевания, в том числе и атероматозного генеза, ведет к стенозу (сужению артериального просвета). Окклюзия сосуда более, чем на 70% является прямым показанием для проведения хирургического вмешательства с целью восстановления диаметра сосуда и его проходимости для кровотока.
  3. Противопоказания к другим видам оперативного лечения. Проводится в случае невозможности проведения стентирования или протезирования пораженного сосуда.
  4. Эндартериит. В отличие от атеросклероза, при этом диагнозе поражаются в первую очередь сосуды мелкого и среднего калибра. В них развивается продуктивное воспаление и в связи с вовлечением в процесс гладкомышечных клеток, происходит спазмирование артерий и нарушение их проходимости. Сопровождается ишемическим синдромом и высоким риском тромбообразования. Шунтирование позволяет «обойти» пораженный участок и восстановить циркуляцию крови в необходимой области.
  5. Выраженная симптоматика. Шунтирование может быть назначено при сильных болях, отсутствии эффекта от лекарственной терапии и при высокой угрозе формирования гангрены.

Необходимо помнить, что для успешной процедуры, больной не должен быть прикован к постели. Если патология вызывает почти полное обездвиживание, в большинстве случаев появляется участки некроза. При гангрене показана ампутация пораженной конечности.

Подготовка к шунтированию ног

Перед шунтированием пациент всегда проходит полноценное обследование в клинике.

Необходимо это для выяснения деталей диагноза, состояния, строения и степени поражения сосудистого русла, установления точной локализации очага и т. д.

Профильный специалист собирает анамнез, осматривает и опрашивает больного, после чего назначает ряд инструментальных исследований. К ним относятся ангиография, УЗИ и томографии.

Кроме этого, перед операцией для диагностики берется общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с печеночными пробами, липидограммой, профилем глюкозы и иммунными компонентами in situ, проводится ЭКГ-мониторинг работы сердца.

За 7 дней до шунтирования отменяется ряд противопоказанных препаратов, назначается курс нестероидных противовоспалительных средств, а также антикоагулянтов. Поскольку шунтирование, как и любое хирургическое вмешательство, подразумевает повышенную инфекционную нагрузку, пациенту назначается антибиотик для превентивного эффекта.

Методики проведения операции

Шунтирование любого вида выполняется строго по установленному алгоритму. Ход операции выглядит следующим образом:

  1. Кожу и подкожную жировую клетчатку вскрывают выше места сосудистого поражения.
  2. Интраоперационно повторно оцениваются показатели кровотока выбранного участка.
  3. Точно определяется локализация установки шунта.
  4. На выбранном сосуде выполняется надрез ниже очага поражения.
  5. Шунт прокладывается сквозь мышцы, связки и фасции выше, до здорового места в артерии.
  6. Шунт подшивается выше и ниже пораженного участка.
  7. Установленный обходной путь кровотока проверяется на герметичность, при необходимости выполняются интраоперационные инструментальные исследования – УЗИ-дуплекс, артериограмма.
  8. Завершение вмешательства, наложение швов и лигатур в оперативном поле, назначение необходимой поддерживающей терапии и наблюдение за пациентов в послеоперационное время.

В зависимости от локализации процесса, особенностей поражения и их обширности, применяются разнообразные методики. Выделяют аутоаортальное и аутовенозное шунтирование, а также ряд их основных подвидов.

Бедренно-подколенное шунтирование

Бедренно подколенное шунтирование проводится с оперативным доступом в области паха и с тыльной стороны коленного сустава. Этот вид операции показан при окклюзии бедренной артерии на ноге.

Шунтирование малоберцовой артерии

Малоберцовая артерия – одна из самых маленьких артерий голени. Поражается атеросклерозом она достаточно редко, а вот тромбы в ней встречаются гораздо чаще. При методике часто применяются специальные приемы – наложение разгрузочной фистулы с венозным руслом вдали от анастомоза.

«Прыгающие» шунты

Этот вид используется при глубоком поражении магистрального сосуда и отсутствии крупных здоровых участков на его протяжении. В таком случае для реваскуляризации и восстановления кровотока в ишемизированную область, создается каскад множественных анастомозов. Они становятся соединительными мостиками и обеспечивают стабильное кровоснабжение необходимых тканей.

Микрохирургическое шунтирование артерий стопы

Проводится для восстановления кровотока на участках стопы. Для этого метода применяются специальный оптический инструментарий с возможностью увеличения изображения для более точных микро-манипуляций.

Реабилитация и жизнь после операции

Успех операции зависит от множества факторов. Кроме ювелирной техники проведения, квалифицированной интраоперационной оценки сосудов, очень важным становится послеоперационный период.

В первые дни после шунтирования назначается постельный режим, постепенное поэтапное добавление физических упражнений, диета, медикаментозное лечение для профилактики тромбозов, поддерживающая терапия в случае фоновых заболеваний – диабета, АГ, ИБС и т. д.

Отзывы про шунтирование нижних конечностей положительные как со стороны пациентов, так и со стороны докторов. Это прогрессивная методика, позволяющая радикально устранить причину нарушения кровотока.

Хоть по своей стоимости, шунтирование дороже установки стента, оно имеет преимущества – возможность увидеть пораженный участок через открытое операционное поле и значительно меньшую частоту осложнений.

Источник: //holestein.ru/lechenie/shuntirovanie-sosudov-nizhnih-konechnostej

Бедренно-подколенное шунтирование – Инновационный сосудистый центр

Аутовенозное шунтирование

Бедренно-подколенное шунтирование – открытая хирургическая операция по созданию обходного пути для кровотока при закупорке бедренной артерии на ноге.

Операция показана при критической ишемии и угрозе потери конечности, но иногда и при лимитирующей перемежающейся хромоте, если пациенту для повседневной жизни недостаточно проходимого расстояния.

Операция заключается в соединении шунта (искусственного сосуда) с общей бедренной артерией в паховой области и проведении его к проходимому участку подколенной артерии выше или ниже коленного сустава.

Бедренно-подколенное шунтирование может проводиться с помощью искусственного протеза или с помощью собственной вены пациента. Операция продолжается обычно около 60 минут, проводится под эпидуральной или спинальной анестезией. Для операции требуется как минимум два хирургических разреза. Эффективность операции высокая. При использовании ее по показаниям проходимость шунта составляет 80% в течение 5 лет.

Техника бедренно-подколенного шунтирования в нашей клиники отработана до ювелирной точности. Мы используем эту оперцию чаще всего, как элемент гибридной хирургии при тяжелых поражениях артерий нижней конечности.

Для улучшения результатов лечения пациентов с многоэтажными поражениями мы используем бедренно-подколенный шунт, через который затем выполняем ангиопластику и стентирование артерий голени.

В качестве самостоятельной операции выполнять бедренно-подколенное шунтирование нет необходимости, так как при изолированной закупорке бедренной артерии у пациентов чаще всего серьезных жалоб нет.

Особенностями операции в нашей клинике является обязательный ультразвуковой контроль за кровотоком во время операции. При выявлении проблем в работе шунта мы выполняем рентгеновскую контрастную ангиографию и можем с помощью ангиопластики улучшить результаты вмешательства.

Подготовка к операции заключается в специальном обследовании, позволяющем определить характер поражения сосудов:

  • УЗИ артерий нижних конечностей
  • МСКТ аорты и артерий конечностей

Общем обследовании, определяющем сопутствующую патологию и риски операции:

  • Эхокардиография (УЗИ сердца)
  • Гастроскопия (ЭГДС)
  • Рентгенография легких
  • Комплекс анализов для госпитализации

Непосредственная подготовка к вмешательству:

  • Бритье операционного поля от паха до средней трети голени проводится в день операции
  • Не принимать пищу позже семи часов вечера накануне операции
  • Очистительная клизма на ночь
  • Установка мочевого катетера (непосредственно на операционном столе)

Операция может проводится под местной, спинальной или эпидуральной анестезией. В нашей клинике используется преимущественно эпидуральная анестезия, так как эпидуральный катетер позволяет проводить эффективное обезболивание в послеоперационном периоде.

Катетер устанавливается в область поясницы с помощью укола специальной иглой. После проведения катетера в перидуральное пространство вводится небольшое количество анестетика, а пациент рассказывает о своих ощущениях. Постепенно доза увеличивается и отключается чувствительность в ногах, а затем и движения.

Во время операции доктор подключает к пациенту следящий монитор, который измеряет давление, с помощью манжеты на плече и снимает ЭКГ в трех отведениях. Кроме того, на палец кисти надевается специальный датчик – пульсоксиметр,  который измеряет пульсовую волну и насыщение крови кислородом (сатурацию).

Пациент укладывается на операционном столе на спину. Под колено больной ноги укладывается валик. Вся нога и паховая область обрабатывается специальным антисептическим раствором. Стопа укладывается в специальную пеленку, паховая область так же закрывается пеленкой.

Ревизия артерии оттока

Разрез для оценки артерии может быть в нижней трети бедра (выше колена) или сразу ниже коленного сустава, в зависимости от проходимости того или иного участка артерии по данным предварительного обследования. Длина разреза обычно 7-10 сантиметров.

После выделения артерии хирург оценивает ее плотность, наличие атеросклеротических бляшек, с помощью двухпинцетной пробы оценивается заполняемость артерии из голени. Если артерия признана пригодной для шунтирования, то она берется на держалку, если нет, то выделяется на другом участке.

Ревизия артерии притока и проксимальное (верхнее) соустье

Следующий разрез проводится в паховой области. Там должна быть выделена общая бедренная артерия, вместе с ветвями – глубокой и поверхностной. Этот участок артерии является местом, откуда будет запитываться шунт.

Если общая бедренная артерия пригодна как донорский сосуд , то производится ее пережатие сосудистыми зажимами. До этого внутривенно вводится раствор гепарина. После пережатия артерии она рассекается продольно, на 2-3 см. В разрез артерии обвивным швом вшивается сосудистый протез. Сразу после его вшивания зажимы снимаются, а протез заполняется физиологическим раствором с гепарином.

Проведение шунта

Следующим этапом создается тоннель под кожей, для проведения сосудистого протеза. Мы стараемся проводить протез как можно глубже, под мышцами, так как в случае инфекции в ранах, он не попадает в инфицированную зону.

Дистальный анастомоз (нижнее соустье)

Протез выводится в нижнюю рану, где в артерии так же делается продольный разрез, оценивается кровоток из низлежащих отделов. Протез пришивается сосудистым швом в рану артерии. Снимаются все сосудистые зажимы и запускается кровоток.

Контрольное исследование после реконструкции

В нашей клинике после этого всегда проводится интраоперационное УЗИ восстановленных артерий. Кровотока по шунту и подколенной артерии, а так же оценивается кровоток ближе к стопе. Обязательно проводятся пробы с пережатием шунта, чтобы оценить, насколько кровоток в ноге зависим от этого шунта.

Если при контрольном УЗИ выявляются проблемы с проходимостью артерии в анастомозе или в артериях ниже, высокое сопротивление по шунту, то мы проводим рентгеновскую ангиографию, для выявления возможных проблем. При обнаружении сужений сосудов мы выполняем ангиопластику или стентирование проблемных артерий.

Завершение операции

Проводится оценка кровоточивости анастомозов. Если кровотечения не отмечается, то в раны устанавливаются специальные силиконовые трубки (дренажи), которые подключаются к пластиковым грушам. Это необходимо для удаления скопления жидкости возле анастомозов и контроля за возможным кровотечением.

Раны пациента заклеиваются специальными повязками и он переводится в отделение для дальнейшего наблюдения.

Бедренно-подколенное шунтирование является хорошо отработанной операцией и осложнения при ней встречаются редко. Однако иногда они все же случаются. Мы разделили их на несколько групп.

Осложнения во время операции:

  • Кровотечение – встречается очень редко, чаще при резком поражении артериальной стенки кальцинозом.
  • Повреждение глубоких вен – крайне редкое осложнение, связанное с проведением держалки под артерией при выраженном спаечном процессе. Приводит к массивному венозному кровотечению.
  • Повреждение близлежащих нервов – при хорошем знании анатомии практически не встречается. В последствие может быть снижение чувствительности кожи на ноге.
  • Повреждение лимфатических сосудов – может наблюдаться при неправильном подходе к сосудистому пучку в паховой области, либо при повторных вмешательствах через рубцовые ткани.

Осложнения общего характера:

  • Геморрагический шок – может наблюдаться при кровотечении во время операции.
  • Инфаркт миокарда – редкое осложнение, наблюдаемое у пациентов с исходным тяжелым поражением коронарных артерий.

Послеоперационные осложнения:

  • Кровотечение в послеоперационном периоде – случается чаще всего в первые сутки после операции, поэтому и устанавливается дренаж для контроля.
  • Лимфоррея или лимфоцеле – истечение лимфатической жидкости из послеоперационной раны или скопление ее в подкожной клетчатке. Для коррекции требуются пункции скоплений жидкости или тщательные перевязки. Постепенно проходит самостоятельно.
  • Лимфатический отек – может наблюдаться увеличение объема ноги на  несколько сантиметров. Проходит в течение 2-3 месяцев.
  • Нагноение протеза в позднем послеоперационном периоде – может возникнуть вследствие плохого заживления ран и при попадании инфекции на сосудистый протез. Осложнение очень опасное и чревато дополнительными осложнениями. При выявлении, требует удаления сосудистого протеза и повторной сосудистой операции для восстановления кровотока.

Если операция выполняется по строгим показаниям, то ее результаты очень хорошие. Более 80% бедренно-подколенных шунтов функционируют в течение 5 лет.

Если постепенно развивается закрытие этого шунта, то организм компенсирует кровоток в обход этого сегмента и больной может и не почуствовать, что шунт перестал работать.

Вторичные осложения после бедренно-подколенного шунтирования развиваются у 10% больных. Чаще всего это ранний тромбоз шунта. Такой исход наступает при недооценке состояния сосудистого русла оперирующим хирургом, либо при нарушении приема антитромботических препаратов. Для предупреждения этого осложнения проводится регулярный контроль состояния шунта с помощью УЗИ.

Ранний тромбоз шунта может привести к развитию критической ишемии или гангрены. Своевременное повторное вмешательство позволяет сохранить ногу и недопустить ампутации.

Эффективная и долговременная работа бедренно-подколенного шунта невозможна без детальной оценки его работоспособности. Чаще всего проводится ультразвуковое ангиосканирование артерий оперированной конечности.

Первый осмотр после выписки должен проводится через месяц после операции. Оценивается состояние ран на бедре, наличие отека и расстройств чувствительности, объем движения пациента, расстояние безболевой ходьбы. При УЗИ артерий оценивается состояние анастомозов и скорость кровотока по артериям на стопе.

Последующие осмотры рекомендуется проводить каждые 6 месяцев после операции. Спустя год желательно выполнить МСКТ артерий нижних конечностей с контрастированием. Либо это исследование может назначить ваш сосудистый хирург по результатам периодического осмотра.

Источник: //angioclinic.ru/metodiki/bedrenno-podkolennoe-shuntirovanie/

Тромбоз шунта бедренной артерии лечение

Аутовенозное шунтирование

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Тромбоз бедренной артерии приводит к нарушению функционирования нижних конечностей и органов брюшной и тазовой области. Это состояние возникает, когда движение крови по сосудам перекрывается кровяным сгустком.

Чаще всего причинами тромбоза являются повреждения и сосудистые заболевания. Лечебные мероприятия при такой проблеме направлены на растворение тромба и нормализацию кровотока. Опасность патологии в том, что сгусток крови может оторваться и направиться в сторону сердца.

Поэтому очень важно, как только появились первые симптомы, отправиться в больницу.

Причины тромбозов

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Тромбоз глубоких вен возникает по таким причинам:

  • нарушение скорости кровообращения. Ток крови по венам замедляется, когда человек ведет малоподвижный образ жизни или длительное время соблюдается постельный режим в связи с тяжелым заболеванием;
  • изменения в физико-химическом составе крови. Это может произойти при длительном употреблении гормональных контрацептивов, курении и злоупотреблении алкогольными напитками, неправильном употреблении мочегонных лекарственных средств;
  • нарушения состояния внутренней части сосуда. Стенки сосудов повреждаются из-за хирургического вмешательства на органах брюшной полости и катетеризации вен.

Закупорка сосудов происходит из-за сдавливания кистой, опухолью или после травмы. Нарушение кровообращения способствует возникновению застойных процессов на отдельных участках вен.

Варикоз нижних конечностей также впоследствии может вызвать тромбоз. При этом заболевании вены расширяются, а кровь задерживается. Эта проблема является фактором для развития тромбоза.

Нарушения работы системы свертывания, из-за которых повышается способность к образованию сгустков крови, возникают:

  1. При диарее и рвоте, возникающих на протяжении длительного времени. Эти проблемы беспокоят людей, страдающих кишечными инфекциями, хроническими патологиями желудочно-кишечного тракта.
  2. При сильных ожогах больших участков кожи.

Тромбоциты начинают активно склеиваться:

  • при сахарном диабете;
  • при атеросклерозе сосудов;
  • при онкологических болезнях;
  • при патологиях крови.

Считается, что все предпосылки для развития тромбоза глубоких вен бедра есть, если:

  1. Человеку больше 75 лет.
  2. Есть избыточный вес, длительное время человек носил гипс после перелома, в период беременности.
  3. Повышен уровень холестерина в крови.

Симптомы патологии

Тромбоз бедренной вены считается очень опасной патологией. В случае отрыва сгустка продолжается его движение по кровяному руслу, он может попасть в любой орган. Это может закончиться параличом, инсультом и даже смертью. Поэтому необходимо уметь отличить симптомы патологии.

Выявить тромбоз бедра можно не только с помощью диагностических методов.

Помочь определить наличие проблемы могут такие симптомы:

  • сильный отек нижних конечностей;
  • изменение окраса кожного покрова. Конечности обретают синюшный оттенок;
  • появление мелких точечных кровоизлияний;
  • болезненные ощущения в паховой области и в конечностях;
  • сильное повышение температуры тела и образование воспалений вокруг тромба или тромбофлебитов.

Развитие острого тромбоза делят на несколько стадий.

Они имеют свои симптомы:

  1. Стадию белой флегмазии определяют по наличию бледной кожи. Это начальная форма развития тромбоза, при которой ощущается сильная боль, пульс в артериях снижается, нога становиться холодной на ощупь. Для этого состояния характерен спазм мелких сосудов.
  2. При синей флегмазии все венозные сосуды нижних конечностей переполняются кровью. Она имеет симптомы в виде сильных болей распирающего характера, потемнения кожи и возникновения на поверхности конечности пузырей с геморрагической жидкостью. Эта проблема может перерасти в гангрену.

Методы диагностики и лечения

Очень важно вовремя диагностировать тромбоз глубоких вен. От правильности и своевременности лечения зависит здоровье и жизнь человека.

Чтобы поставить диагноз, используют такие методы:

  1. Первичный осмотр, на котором специалист проверяет пульс на стопах, сравнивает их цвет и температурные показатели, измеряет давление на обеих конечностях.
  2. Ультразвуковое исследование и доплерография. Эти процедуры позволяют определить, где расположен тромб и насколько сильно он прикреплен к стенке сосуда.
  3. Магниторезонансная томография. Ее назначают, если не удается вычислить расположение тромба или если подозревают тромбоз глубоких вен.

Для каждого случая назначают отдельные курсы лечения. При этом учитывают возраст больного, причины развития проблемы и наличие осложнений.

Если нет никаких предпосылок к тому, что тромб может оторваться, то используют консервативные методы лечения.

Такое лечение направлено:

  • на восстановление проходимости сосудов;
  • на предотвращение разрушения тромба;
  • на устранение повреждение тканей.

Больной должен обязательно все время находиться в постели и никаким образом не нагружать поврежденную конечность.

Необходимо соблюдать специальную диету, которая направлена на отказ от продуктов, влияющих на систему свертывания. Это жирные блюда, колбасы, выпечка, бананы, гранаты.

Нужно сделать упор на нежирное вареное мясо, морепродукты, кисломолочные изделия, чеснок, арбузы, помидоры. При отсутствии диабета и проблем с весом можно употреблять шоколад.

И также необходимо соблюдать питьевой режим, употребляя не менее двух литров жидкости в сутки. Это поможет поддерживать нормальную вязкость крови.

Лечение тромбоза проводят с помощью специальных медикаментов:

  1. Антикоагулянтов. Их вводят внутривенно, внутримышечно, употребляют в виде таблеток. Дозировку и способ введения определяет специалист в зависимости от тяжести поражений. Эти препараты способствуют разжижению крови. В процессе лечения врач следит за состоянием системы свертывания, чтобы не допустить сильного снижения уровня тромбоцитов и развития кровотечений.
  2. Препаратов для разрушения тромбов. Их использовать можно только в условиях стационара, так как они повышают риск развития инсульта.

В тяжелых случаях при угрозе гангрены необходимо удаление тромба хирургическим путем. Эта процедура проводится под общим наркозом. В сосуд могут установить фильтры, которые не допустят продвижение тромба по артериям. Если появился участок гангрены, то его иссекают и сшивают концы.

Чтобы предотвратить развитие тромбоза, необходимо соблюдать такие рекомендации:

  • людям, предрасположенным к этой проблеме, рекомендовано ношение компрессионного белья и эластичных бинтов;
  • при необходимости употреблять препараты для разжижения крови. Их обычно назначают при заболеваниях сердца, аритмии;
  • полезно выполнять гимнастику, повышающую тонус мышц. При сидячей работе необходимо делать перерыв и разминаться;
  • регулярно гулять на свежем воздухе;
  • избегать вредных привычек;
  • при наличии паралича необходимо делать больному массаж и выполнять пассивные движения для усиления кровообращения.

Поэтому не стоит надеяться, что все пройдет само по себе, лучше обратиться к специалисту.

Источник: infarkt.giperton-med.ru

Способ профилактики тромбоза аутовенозного шунта in situ

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при операциях аутовенозного шунтирования. Осуществляют перевязку всех притоков большой подкожной вены диаметром более 1 мм. Оставляют притоки диаметром до 1 мм в зависимости от скорости кровотока.

На бедренно-подколенном шунте оставляют 2 функционирующих притока диаметром до 1 мм при кровотоке на дистальном анастомозе менее 100 мл/мин или 1 приток при кровотоке от 100 до 150 мл/мин.

На бедренно-берцовом шунте оставляют 1 функционирующий приток в верхней трети голени и 2 функционирующих притока на бедре диаметром до 1 мм. Через 3-6 месяцев в случае увеличения в диаметре функционирующих притоков осуществляют их поэтапное лигирование.

Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет улучшения и продления срока функционирования аутовенозного шунта in situ. 1 з.п. ф-лы, 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии.

Известен способ профилактики тромбоза шунта при плохом дистальном оттоке при бедренно-подколенных и бедренно-берцовых шунтированиях, заключающийся в том, что создается артериовенозная фистула выше или ниже дистального анастомоза (Беличенко И. А. , Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д.

Создание артериовенозных анастомозов для профилактики тромбозов при реконструктивных операциях артерий.// Клиническая хирургия, 1987, N 7, с. 29-31. Володось Н.Л. Регионарный фибринолиз и искусственные артериовенозные соустья в реконструктивной хирургии сосудов.// Тез докл. // Респ. Конф.

Киев, 1983, с. 17-19).

Недостатком его является то, что артериовенозные фистулы диаметром 1-1,5 мм через 1 месяц тромбируются в 50-60% случаев, а через 1 год — в 90% случаев.

Известен способ профилактики тромбоза шунта in situ, включающий перевязку всех притоков большой подкожной вены диаметром более 1 мм и оставление притоков диаметром до 1 мм в зависимости от скорости кровотока.

Этот способ взят за прототип (Гавриленко А.В. и др. Аутовенозное шунтирование по методике in situ в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей. Вестник Российской академии медицинских наук. 1997, N 11, с.

39-42).

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения за счет улучшения и продления срока функционирования аутовенозного шунта in situ.

Это достигается за счет того, что при дуплексном сканировании большой подкожной вены маркируют на коже больного все ее притоки с определением их диаметра и места впадения, далее все притоки диаметром более 1 мм перевязывают через кожные разрезы, причем при кровотоке на дистальном анастомозе бедренно-подколенного шунта менее 100 мл/мин оставляют 2 функционирующих притока диаметром до 1 мм, а при кровотоке от 100 до 150 мл/мин — 1 функционирующий приток; на бедренно-берцовом шунте оставляют 1 функционирующий приток диаметром менее 1 мм в верхней трети голени и 2 — на бедре.

Способ осуществляется следующим образом.

Перед операцией с помощью дуплексного сканирования обследуют большую подкожную вену больного и маркируют на коже все притоки с определением их диаметра и места впадения в большую подкожную вену.

Во время операции все притоки большой подкожной вены больше 1 мм перевязывают из небольших разрезов длиной 1-1,5 см.

При плохом дистальном русле и кровотоке на уровне дистального анастомоза бедренно-подколенного шунта менее 100 мл/мин оставляют 2 функционирующих притока большой подкожной вены на бедре диаметром до 1 мм.

В случае, когда объем кровотока по шунту составляет от 100 до 150 мл/мин, оставляют 1 функционирующий приток диаметром до 1 мм. При кровотоке от 150 до 200 мл/мин — нет необходимости создания артериовенозного сброса. При бедренно-берцовом аутовенозном шунтировании in situ оставляют 3 функционирующих притока: один в верхней трети голени и два на бедре диаметром менее 1 мм.

Читать также:  Лечение варикоза чита

Количество оставляемых функционирующими притоков большой подкожной вены, их размер, проходимость шунта и состояние проксимального и дистального анастомозов контролируется интраоперационной ангиографией.

Интраоперационная флуометрия и измерение линейной скорости кровотока показали, что функционирующие в количестве до 3 венозных притоков большой подкожной вены диаметром до 1 мм при аутовенозных шунтированиях по методике in situ достоверно не снижают объемную и линейную скорости кровотока по шунту.

В то же время при высоком периферическом сопротивлении и плохом дистальном оттоке они являются надежной профилактикой тромбоза, создавая «спасительный» сброс крови из шунта в венозное русло.

Через 3-6 месяцев, если оставленные функционирующими венозные притоки увеличиваются в диаметре и происходит «обкрадывание» периферии, то они поэтапно ликвидируются чрескожным прошиванием или лигированием открытым путем из небольших кожных разрезов 1-1,5 см.

Источник: //offvarikoz.ru/lechenie/tromboz-shunta-bedrennoj-arterii-lechenie/

КругМедика
Добавить комментарий